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1、1,第十八章抗精神失常药,2,精神失常是由多种原因引起的精神活动 障碍的一类疾病 -精神分裂症（幻听、幻视、妄想等） -狂躁症、抑郁症（主要是情感障碍为主） -神经官能症（找不到任何原因精神活动异常） 治疗这些疾病的药物统称为抗精神失常药 也称为精神药物,3,药物分类,抗精神分裂症药或神经安定剂 抗狂躁症药物 抗抑郁症药物 抗焦虑症药物,4,精神分裂症,定义 精神分裂症是以思维、情感、行为之间不协调、精神 活动与现实分离为主要特征的一类精神疾病。 根据临床症状将其分为两型 分型 型 阳性症状为主（幻觉、妄想兴奋躁动）。 药物疗效好 型 阴性症状为主（感情淡漠、主动性缺乏）。 药物疗效差 甚至无
2、效,5,抗精神分裂症药（抗精神病药）,分类（化学结构） 吩噻嗪类（phenothiazines） 硫杂蒽类(thioxanthences) 丁酰苯类(butyrophenones) 其他类 这些抗精神病药大多具有相似的药理学作用及其作用机制。,6,氯丙嗪是这类药物的典型代表，氯丙嗪是1950年研制成功的，1952年用氯丙嗪治疗了8例高度兴奋躁动的病人并取得了成功，在氯丙嗪问世以前使用传统的电休克治疗，使数以万计的精神分裂症患者脱离了传统疗法所带来的痛苦，也是精神分裂症临床治疗学的重大突破，并 迅速得到了推广。,氯丙嗪（chlorpromazine）冬眠灵（wintermine）,7,化学结构,
3、吩噻嗪是由硫、氮原子联结两个苯环（称为吩噻嗪母核）的一类化合物。,8,精神病病因,1.与脑内多巴胺功能(D2)增强有关 2. 与脑内5-羟色胺（5-HT）的5-HT2功能增强有关 抗精神病药物 D2受体阻断药 吩噻嗪类 5-HT2 、D2受体阻断药 氯氮平等,9,药理学作用,对中枢神经系统的作用 对内分泌系统的作用 对自主神经系统的作用,10,对中枢神经系统的作用,（1）神经安定作用（抗精神病作用） 机制 作用特点 （2）镇吐作用 机制 （3）体温调节作用 机制 作用特点,抑制下丘脑体温调节中枢,11,中枢多巴通路 多巴胺受体分型 氯丙嗪对受体的阻断作用,人类中枢多巴通路可分为4个系统 黑质纹
4、状体通路 该通路所含DA 占全脑含量70%以上，是人类锥体外系运动功能的高级中枢。 DA帕金森病（帕金森综合症） DA不自主运动（手足徐动症、舞蹈病） 中脑边缘系统通路 调控情绪反应 中脑皮质通路 调控认知、感觉、理解和推理 能力。（与精神活动、思维、情感反应有关。 结节漏斗通路 主要参与垂体分泌，即与内分泌功能有关。,已证实脑内存在5种DA 亚型受体（D1、 D2 、 D3 、 D4、D5） D1样受体D1、D5亚型（药理学特征相似 (选择性配基，信号转导的偶联关系) D2样受体D2、D3、D4亚型药理学特征相似 在黑质纹状体通路主要分布D1 D2样受体 中脑边缘系统、中脑皮质通路主要存在D
5、2样受体。 值得注意的是新近研究发现DA 受体的D4 亚型特异性分布在这两个DA通路上,并且尸检结果表明精神分裂症患者脑内D4 亚型上调600%，因而它将是药物作用的一个耙点。目前仅发现氯氮平对 其具有高亲和力，这一发现非常有意义。 结节漏斗通路主要存在D2样受体中的D2 亚型。,氯丙嗪和多巴胺的结构相似，因而我们不难理解氯丙嗪和多巴胺受体有很强的亲和力，当氯丙嗪进入体后和受体结合，但氯丙嗪并没有活性，因此，它就阻断了和多巴胺对于受体的激动作用。当氯丙嗪阻断了中脑边缘系统中脑皮质通路的D2样受体就发挥了抗精神病作用。那么当氯丙嗪对这两个通路发挥阻断作用时它黑质纹状体通路和结节漏斗同路的D2样作
6、用有没有作用呢？,12,结论,氯丙嗪抗精神病作用机制 通过阻断中脑-边缘脑和中脑皮层通路的D2样受体发挥抗精神病作用；但因对其他通路的D2样受体有相似的亲和力，长期应用锥体外系反应的发生率较高。,13,对中枢神经系统的作用,神经安定作用（抗精神病作用） 正常人 正常人使用氯丙嗪表现安静、感情淡漠对外周事情不感兴趣注意力下降，并且活动减少，在安静环境下容易被诱导入睡，但易唤醒，醒后神志清楚（无麻醉）。 安静 感情淡漠 活动减少 诱导入睡 精神病患者 对精神病患者使用氯丙嗪会迅速控制兴奋躁动的症状，并且在大剂量情况下可以消除病人的幻觉、妄想，减轻思维障碍，使患者的生活得到自理。 迅速控制兴奋躁动
7、消除幻觉妄想,14,对中枢神经系统的作用,镇 吐 作 用 小剂量 阻断延脑第四脑室底部 催吐化学感受区D2样受体 大剂量直接抑制呕吐中枢， 抑制顽固呃逆调节中枢。 各种原因的呕吐，顽固性呃逆（机制可能与抑制呃逆调节中枢有关） 但刺激前庭及胃肠道刺激引起的晕动症无效。,产生镇吐作用,15,对中枢神经系统的作用,体温调节作用 体温调节失灵（抑制下丘脑体温调节中枢） 作用特点 不仅降低发热肌体的体温 而且降低正常机体的体温（和解热镇痛药进行比较） 降温作用随环境变化而变化（在低温环境中体温 ，而在高温则体温 ） 此作用与环境温度有关；发热病人、正常人体温均下降；34冬眠 低温麻醉 人工冬眠用于严重创
8、伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象的辅助治疗 人工冬眠（+物理降温，危重+合剂） （冬眠合剂：氯丙嗪、异丙嗪、度冷丁）,16,对内分泌系统的作用,氯丙嗪 结节漏斗通路 D2样受体 下丘脑激素分泌,阻断,催乳素 糖皮质激素 生长激素 促性腺激素 催乳素释放抑制因子,减少下丘脑催乳素抑制因子的释放，使催乳素分泌增加，可致乳房肿大、泌乳；抑制促性腺激素的释放，使卵泡雌激素和黄体生成素分泌减少，因而抑制性周期，延迟排卵和闭经；抑制垂体生长激素释放，影响儿童生长发育，可试用于巨人症治疗。,17,对自主神经系统的作用,副交感神经 阻断M受体（较弱） 眼睛（眼压升高，青光眼禁用） 腺体（口干、
9、视力模糊） 胃肠道平滑肌（便秘） 交感神经 阻断肾上腺素受体（较强） 心血管系统（血管扩张，血压 ） 受体阻断，可翻转肾上腺素的升压效应，扩张血管、降低血压，但反复用药降压作用减弱，故不适于高血压病的治疗。,优势,18,不良反应,氯丙嗪药理作用广泛，临床用药时间长，所以不良反应较多。 1、一般反应 中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）；M受体阻断症状（口干、便秘、视力模糊等）；受体阻断症状（体位性低血压）；眼压升高，青光眼禁用。局部刺激性较强，可用深部肌注；静脉注射可致血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢注射。,19,不良反应,2、锥体外系反应 长期服用氯丙嗪可出现三种反应。 帕金森
10、综合症（Parkinsoism）：表情呆板，肌张力增高，动作迟缓，肌肉震颤、流涎等； 静坐不能（akathisia)：治疗数周数月出现，坐立不安，反复徘徊（强迫症状）。注意加药速度及最低有效剂量，可用抗胆碱药和抗焦虑药。 急性肌张力障碍（acute dystonia)：多出现用药后15天。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。 共同机制：阻断黑质纹状体D2样受体，胆碱能神经功能增强所致，药物减量，停药可减轻或消除；可用中枢抗胆碱药缓解（安坦）；,20,纹状体,多巴胺神经元,胆碱能神经元,多巴胺,（抑制性神经递质）,乙酰胆碱,（兴奋性神经递质）,多巴胺系统,胆碱能系统,21,帕金
11、森综合症和帕金森病比较,22,迟发性运动障碍（tardive dyskinsia) 部分患者长期用药后还可引起一种特殊而持久的运动障碍。表现头面部不自主刻板运动，舞蹈样手足徐动症，停药后长期不消失，目前尚难治疗。 机制 D2受体长期被阻断，不同的是多巴胺受体的敏感性增加，比如受体密度增加或者突出前膜多巴胺反馈性释放增加所引起的，这种不良反应在治疗上非常困难，如果选择抗胆碱药物会加重病情，用抗多巴胺药物病情会减轻，但总体上治疗都是非常困难的。因而，关键在于预防。可以用东莨菪碱缓解，降低药物的使用剂量，加服抗胆碱药。,23,不良反应,3. 药源性精神异常（如萎靡、淡漠、兴奋、燥动、幻觉、妄想等，应
12、与原发病加以区别） 在使用过程中是药物剂量不足原发性的症状感情淡漠兴奋躁动没有得到控制，还是过量已经出现药源性的精神异常呢？需要我们进行鉴别，一旦出现是由于药源性引起的异常立即停药。,24,4、内分泌系统反应 长期用药可致内分泌系统功能紊乱，如乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。 5、过敏反应 常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎，少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞减少，溶血性贫血及再障等，应立即停药，对症处理。 6、急性中毒 一次吞服大剂量氯丙嗪，可致急性中毒，出现昏睡、血压下降至休克，并出现心肌损害、心电图异常（P-R间期或Q-T间期延长，T波低平或倒置），应立即停药，对症
13、处理。,25,药物相互作用及禁忌,氯丙嗪可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。上述药物与氯丙嗪合用时，应适当减量，以免加深对中枢神经系统的抑制。 抑制DA受体激动药和左旋多巴的作用；肝药酶诱导剂（苯妥英钠、卡马西平）可加速其代谢，合用时应调整剂量。 有癫痫及惊厥史者、青光眼患者、乳腺增生症和乳腺癌患者等禁用；冠心病患者易致猝死，应慎用。,26,其他吩噻嗪类药物,奋乃静：作用缓和，具有镇静作用，心血管、肝脏及造血系统副作用比氯丙嗪轻。 三氟拉嗪、氟奋乃静：二者镇静作用弱，具有明显抗幻觉妄想作用，适用于偏执型和慢性精分症。 硫利达嗪（甲硫达嗪）：镇静作用明显，锥体外系副作用小，老年人易耐受
14、，作用缓和等优点。,27,噻嗪类药物抗精神病作用比较,28,二、硫杂蒽类,氯普噻吨（chlorprothixene），又名泰尔登 作用特点: 其调整情绪，控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强，但抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪，抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻，锥体外系症状也较少。 临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分症患者。,29,三、丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol）,是第一个合成的丁酰苯类，典型代表 抗精神分裂作用强，显著抑制各种精神运动兴奋的作用，慢性疗效好。 锥体外系副作用高、程度严重 心血管、肝功能影响小。,30,四、其他抗精神病药,氯氮平（clozapine） 属于苯二氮
15、卓类新型抗精神失常药广谱神经安定剂 抗精神分裂症作用强 无锥体外系反应（因抗胆碱） 利培酮(risperidone)拮抗5-HT受体和D2受体（前者强于后者），对阴性和阳性症状均有效。适用于急性和慢性病人，具见效快、锥体外系反应轻、抗胆碱作用和镇静作用弱等优点，已广用于临床。,31,第二节 抗燥狂症药,躁狂症：患者表现为情绪高涨、思维迅捷、动作增多等。精神分裂症患者也有躁狂症状的表现。 发病机制仍不清楚，一般认为与脑中单胺类递质（NA和5-HT）的机能障碍有关，增多可引起躁狂症，减少可引起忧郁症。,32,临床治疗躁狂症药物有：上述抗精神病药、一些抗癫痫病药如卡马西平、丙戊酸钠。目前临床最常用的
16、是碳酸锂。,33,碳酸锂,锂离子发挥作用 治疗剂量对正常人无影响，但显著控制躁狂症和精神分裂症的躁狂症状，且有预防作用。锂盐治疗浓度与中毒浓度相近，安全范围小，不良反应多。 Li+ 的理化性质与Na+ 类似，中毒时输入NaCI可加速Li+ 的排泄。,34,不良反应,1、常见胃肠道刺激症状，乏力，手震颤，口渴多尿，体重增加等。轻者可在用药过程中自行消失，但手震颤与多尿则不会消失。重者需减量或停药。 2、出现中毒。早期表现有发音不清，震颤加重，共济失调，进而出现谵妄、意识障碍、惊厥、昏迷，可以致死。老年、肾功不良，脱水和钠摄入不足可促发中毒发生。中毒时无解毒药。只有采取各种措施促进锂排出，必要时做
17、血液透析，应用锂盐必须监测血药浓度。,35,第三节 抗抑郁药,抑郁症是一种大脑疾患，其有自身发生、发展规律 多年来抑郁症和抗抑郁药的研究，一直是当代精神病学一个重要的研究领域。 虽然有关抑郁症的病因和病理生理还不十分清楚，但并不妨碍对此病进行有效治疗。,36,典型表现：情绪低落、言语动作减少、思维迟钝 常用抗抑郁药 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI） 5-HT和去甲肾上腺素重摄取抑制剂 5-HT受体拮抗药 MAO抑制剂 其他类,37,氟西汀,选择性5-HT再摄取抑制药（SSRI） 对神经系统的受体无亲和力，不良反应少 对强迫症有效 氟西汀在日本是非处方药，日本自杀率很高，抑郁症在全球最高
18、西方也作为一线药，价格稍贵。,38,米帕明（imipramine，丙米嗪）,药理作用三环类抗抑郁药 1.CNS 对正常人产生抑制作用，安定、思睡、头晕、口干、视力模糊。而抑郁症者则有明显的情绪提高、精神振奋的抗抑郁作用。显效慢（连续23周才起效）。 2.植物神经系统阻断M受体，有类似阿托品样的抗胆碱作用。 3.心血管系统降低血压，致心律失常， 心血管疾病患者慎用。（这与它抑制心肌中NA再摄取有关。近来证明，米帕明对心肌有奎尼丁样作用，因此心血管疾病患者慎用）。,39,作用机制,抑制脑内突触前膜对NH和5-HT的再摄取 突触间隙NH、5-HT浓度 突触传递功能 抑郁症 适应症：各种抑郁症（有效率60% 80%）,40,临床应用,1.各种原因的抑郁症，内源性、更年期抑郁症效果更好； 2.遗尿症； 3.焦虑和恐怖症 对精神分裂症的抑郁状态疗效较差 不良反应口干、便秘、视力模糊、心悸等 阿托品样反应；尿潴留和升高眼压， 前列腺肥大和青光眼者禁用。,41,目的要求,熟悉常用抗精神失常药的分类。 掌握氯丙嗪的作用、作用机理、用途以及主要不良反应。 了解氟哌啶醇、氯氮平、三环类抗抑郁药的作用特点。,42,