抗菌药物临床合理应用管理组织.ppt

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1、抗菌药物临床合理应用管理,内 容, 抗菌药物知识回顾 抗菌药物临床应用管理 实例分析, 青霉素类 头孢菌素类 其它-内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类 林可霉素和克林霉素 多肽类 其它抗菌药物,知 识 回 顾,抗 菌 药 物 常 见 类 型,青霉素类、头孢菌素类、其他-内酰类, - 内 酰 胺 类 种 类,内酰胺类作用机制,通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPs），与-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡。,青霉素特点, 繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒性低 对敏感菌疗效肯定 价廉, 不

2、耐酶：青霉素G，苄星青，青霉素V 耐酶：苯唑西林，萘夫，氯唑，双氯 广谱，不抗绿脓: 氨苄西林，阿莫西林 广谱，抗绿脓： 羧基类 替卡西林，羧苄，磺苄 脲基类 哌拉西林，阿洛，美洛 抗革兰阴性杆菌：美西林,青霉素类,青霉素类的抗菌谱与抗菌活性,耐酶青霉素,抗菌特性： 对产青霉素酶的金葡菌作用较好 对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉素 敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差 肠球菌和革兰阴性杆菌对其耐药 抗菌活性： 苯唑西林较甲氧西林强11倍,头孢菌素特点, 具有青霉素类优良属性 （繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低） 广谱、覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 副反应少, 第一代头孢菌素 噻吩

3、，唑啉，拉定，氨苄 第二代头孢菌素 克洛，呋辛，丙烯，孟多，替安 第三代头孢菌素 a.抗绿脓 哌酮，他啶 b.注射用 噻肟，唑肟，甲肟，地嗪，曲松 c.口服用 克肟，他美脂，特仑酯，地尼 第四代头孢菌素 吡肟，匹罗,头孢菌素类, 对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶所水解 主要用于产青霉素酶金葡菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）,头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢氨苄,第一代头孢菌素,对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差； 对流感杆菌和淋球菌所产的-内酰胺酶稳定； 对肠球菌和李斯特菌耐药； 对革兰阴性杆菌敏感谱扩大： 敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇

4、变杆菌、普鲁菲登菌； 部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌 耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药,头孢克洛,头孢呋辛,头孢丙烯,头孢孟多,头孢替安,第二代头孢菌素,G 一代二代三代 G 一代二代三代, 对金葡菌较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感 对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药 组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半衰期相对延长,a.抗绿脓 头孢哌酮,头孢他啶 b.注射用 头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪 c.口服用 头孢克肟,头孢他

5、美脂,头孢地尼,第三代头孢菌素, 与-内酰胺酶的亲和力更低 对某些染色体介导-内酰胺酶较第三代稳定 对细菌细胞膜的穿透性更强 对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强 对铜绿假单胞的抗菌活性与头孢他啶相当,头孢吡肟,第四代头孢菌素, 单环类（单胺菌素类） 氨曲南 头霉素 头孢西丁，头孢美唑 碳青霉烯类 亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，欧他培南 与-内酰胺酶抑制剂的复合制剂 舒巴坦(青霉烷砜)：氨苄西林，头孢哌酮 克拉维酸(棒酸)：阿莫西林，替卡西林 他唑巴坦：哌拉西林 氧头孢烯类,其他-内酰胺类抗菌药物,氨曲南特点, 窄谱对G杆菌有强大活性 G球菌 对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟

6、好 对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿 对阳性球菌和厌氧菌无效,头霉素, 常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦 二代头孢特点抗厌氧菌 耐受ESBL,亚胺培南 （imipenem） 亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物，抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G菌、G菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性； 嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药； 临床上亚胺培南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin，无抗菌作用）（泰能）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性。,碳青霉烯类,美罗培南 （meropenem） 罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用； 对葡萄球菌和

7、肠球菌作用稍弱于亚胺培南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺培南更强； 分枝杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺培南相仿； 对-内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加,碳青霉烯类,内酰胺类 + 酶抑制剂, 氨苄西林舒巴坦 阿莫西林克拉维酸 替卡西林克拉维酸 头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦,-内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用有限。有些细菌产生大量的广谱酶，TEM酶和SHV酶的数量大的可以忽略酶抑制剂的存在。,氧头孢烯类, 三代头孢抗厌氧菌 拉氧头孢 moxalactam出血倾向 氟氧头孢Flomoxef血浓度

8、高 未见出血倾向,氨基糖苷类特点, 作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全 浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAE达48h 水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强 耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐 药率低 口服不吸收，蛋白结合率低，血中半衰期为23h 入内耳淋巴液半衰期1112h，耳、肾毒性 价格便宜, 链霉素属的培养液获得者，如链霉素、新霉素、卡那霉素、 妥布霉素、核糖霉素等 有小单胞菌菌属的滤液中获得者，如庆大霉素、西索米星 半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星,氨基糖甙类,氨基糖苷类抗菌谱, 对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、 绿脓杆菌

9、等有强大抗菌活性 革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组 链球菌作用较弱。肠球菌属、G球菌及厌氧菌多耐药 部分对结核和非典型分枝杆菌有抗菌作用。 大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效 巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强, 庆大霉素：由C1，C1a，C2三种组份组成。对各种革兰阳性和阴性菌包括绿脓杆菌均有良好的作用。对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本品大多耐药。对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用 阿米卡星：抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌的耐药率低于8，大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌的耐药率比庆大

10、霉素低。,具大环内酯环 14元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素 15元环 阿奇霉素 16元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、 乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素,大环内酯类,大环内酯类特点, 抗菌谱窄，对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用, 对 非典型胞内病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用 快效抑菌剂 口服吸收，组织分布广，胞内浓度高、难入CSF 不良反应少，酯化物肝毒性较明显,大环内酯类抗菌谱, 需氧G球菌和G球菌 厌氧球菌 军团菌 幽门螺杆菌和弯曲菌 鸟分枝杆菌 支原体和衣原体,大环内酯类特点,氟喹诺酮类药物特点, 广谱、G为主，衣原体、支原体等胞内菌 杀菌剂，

11、作用于DNA旋转酶，杀菌快速，有抗生素后作用 口服生物利用度高，分布广，半衰期较长 在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强 小儿、孕妇不宜 细菌耐药快、交叉耐药, 第一代喹诺酮：奈啶酸（1962年） 第二代喹诺酮：吡哌酸（1974年） 第三代喹诺酮： 诺氟沙星（1979年），培氟沙星，依诺沙星 氧氟沙星（1985年），环丙沙星，氨氟沙星 新一代（第四代）喹诺酮： 左氧氟沙星（1993年），司帕沙星，格帕沙星, 曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星,喹诺酮类,喹诺酮类药物抗菌谱, 对G杆菌（肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌）活性以环丙沙星为最高，其次为左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星，诺氟沙星、

12、依诺沙星抗菌活性较上述低。 对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氟沙星和氧氟沙星较高。新一代则有明显改善。 氧氟沙星和环丙沙星对结核分枝杆菌和其它分枝杆菌等具有一定抗菌作用，对沙眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支原体和人型支原体有较好的作用。, 化学结构为氨基糖，抗菌谱与大环内酯类相似。 林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完全交叉耐 药，但克林霉素抗菌作用较林可霉素强48倍。 人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素类敏感，但肺炎 支原体和其他衣原体对本类耐药。 主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌引起的感 染。,林可霉素和克林霉素, 作用机制：抑制细胞壁蛋白质合成，对胞浆RNA亦有作用 主要种类：万古霉素与

13、去甲万古霉素、替考拉宁（壁霉 素）、多粘菌素B和E、杆菌肽,多肽类抗生素, 万古和去甲万古霉素 对各种革兰阳性球菌与阳性杆菌具有强大的抗菌作用，MRSA、MRSE和肠球菌对本品敏感。属快效杀菌剂，作用于细胞壁，抑制细胞壁蛋白质的合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性。 替考拉宁 抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉素。对G菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，耳肾毒性明显少于万古霉素。, 具广谱的抗菌作用，对G球菌、肠杆菌科、绿脓杆菌和 部分厌氧菌等均有一定的抗菌活性，但较青霉素和头孢 菌素类差； 与其它抗生素之间不产生交叉耐药； 组织分布广泛，并可透过血脑屏障，肾功能减退时不需 调整剂量

14、； 不良反应少而轻微,磷霉素, 四环素，米诺环素，多西环素：作用于核糖体30s亚基 抑制蛋白质合成，影响细胞通透性 氯霉素，甲砜霉素：抑制蛋白质合成 利福平，利福喷丁，利福霉素：抑制核酸合成 褐霉素(夫西地酸)：作用于核糖体 噁烷酮类：利奈唑酮（Linezolid），阻断蛋白质合成 链阳霉素：奎奴普丁/达福普汀，抑制蛋白质合成,其他抗生素, 磺胺类 磺胺嘧啶，磺胺甲恶唑, 复方磺胺嘧啶， 复方磺胺甲恶唑 呋喃类 呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林 其 他 甲氧苄氨嘧啶，甲硝唑,磺胺类及其他化学合成药,抗菌药物的药动学特点, 吸收 口服、舌下、肌肉、皮下等血管外给药途径必须经 吸收过程 分布 （1）骨

15、组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素 （2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ （3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、 氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、 利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度,抗生素药代学/药效学关系分类,根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大致可将其分为三类： 浓度依赖性：抗生素杀菌作用与临床效果与药物浓度相关 。 时间依赖性：抗生素的杀菌作用随抗生素作用时间增加而增加。 与时间有关，但半衰期或PAE较长。 此种分类为不同药物依据PK/

16、PD参数设计给药方案提供重要依据。,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关 但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度,抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关,时间依赖且 PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B,多数-内酰胺类、 大环内酯类、林可霉素类,阿奇霉素、 碳青霉烯类、糖肽类、 唑类抗真菌药,主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要参数 TMIC和AUCMIC,主要参数 AUC/MIC,浓度依赖性,抗生素后效应（PAE）, 是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。 PAE的机

17、理可能因药物清除后，药物仍长时间结合在细菌靶位，细菌呈非致死性损伤、恢复再生长时间延迟。,难治性感染抗菌药物选择,肠杆菌科杆菌： 产广谱-内酰胺酶：水解广谱青霉素，可选择二代头孢菌素，喹诺酮类药物或氨基糖苷类药物。 产头孢菌素酶：水解二代头孢，可选用三代以上头孢菌素或与酶抑制剂制成的复合制剂，喹诺酮类药物或氨基糖苷类药物。 产ESBLs：水解青霉素、头孢菌素和氨曲南，可选择碳青酶烯类抗生素，-内酰胺/酶抑制剂，头霉素类抗生素，氨基糖苷类抗生素。 产AmpC酶：水解一、二、三代头孢菌素、单环类、头霉素类和酶抑制剂，可选用四代头孢菌素和碳青霉烯类。 产碳青霉烯酶：MDR，选择头孢哌酮/舒巴坦与敏感

18、抗生素合用。 生物膜：大环内酯类,MRSA和MRSCoN： 首选糖肽类抗生素，包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 次选利奈唑胺、夫西地酸、利福霉素、ceftobiprole,铜绿假单胞菌 哌拉西林或头孢他啶 碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南 加酶抑制剂药物：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴 坦、替卡西林/克拉维酸 喹诺酮类（环丙沙星，左氧沙星，检测敏感性） 抗假单胞菌氨基糖苷类抗生素：阿米卡星、妥布霉素、奈替米星,多重耐药不动杆菌： 产碳青霉烯酶：对于耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌，抗菌活性较好的有阿米卡星、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦。 临床应用米诺环素与头孢哌酮/舒巴坦联合治疗具有良好

19、疗效。,ATS和IDSA发布的成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南2005年版指出： “舒巴坦对不动杆菌属有直接的抗菌活性” “如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦”,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005.Vol.171,

20、 4; 388-416,ATS指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染,肠球菌（VRE） ： quinupristin dalfopristin（喹奴普丁-达福普丁）属于链阳霉素，对粪肠球菌（E.faecalis）的MIC90为16g/ml，但其血药浓度为11-12 g/ml。故不能用于治疗E.faecalis感染。屎肠球菌对其耐药率为10-22，且治疗中可出现耐药。治疗万古霉素耐药屎肠球菌的临床有效率为60-70。 利奈唑胺对万古霉素耐药E.faecalis和屎肠球菌均有效。 对氨苄西林敏感的VRE可联合应用氨基糖苷类抗生素治疗。,抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理,抗菌药物约占门诊处方

21、? 住院病人中使用抗菌药者平均 ？% 门诊普通感冒患者中约 ? 患者使用抗菌药物 外科患者手术前预防用抗菌药者达 ? ,抗 菌 药 物 临 床 应 用 现 状 ？,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一。 目前已用于临床的抗菌药品种200余种， 抗菌药过多使用及滥用普遍。,相关法规文件,抗菌药物临床应用指导原则（2004年） 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(卫办医发200848号)（2008.4.15） 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号 ）（2009.3.23） 抗菌药物临床应用管理办法(征求

22、意见稿) （2011.4.11） 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发201156号（2011.4.18） 2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（2011.5.18）,抗菌药物合理用药指标, 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2 小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30,湖南省住院病例质量

23、评价增补标准（2011）（征求意见稿） 将抗菌药物临床应用纳入病历质量评价标准,（一）重度缺陷,1、缺乏细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物感染的证据，诊断不能成立使用抗菌药物。 2、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。 3、清洁手术无高危因素使用抗菌药物。 4、抗菌药物治疗后感染得到明显控制，体温、血象恢复正常，临床症状消失3天后，仍然继续使用抗菌药物超过3天。 5、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生严重不良反应，造成致死或致残。,（二）中度缺陷,1、使用、调整、停用抗菌药物无记录或记录不及时。 2、无抗菌药物处方权医师

24、开具抗菌药物，或非紧急情况越级使用高档次抗菌药物。 3、无指征联合使用抗菌药物，联合使用抗菌药物无记录。 4、治疗性应用抗菌药物前，未及时留取可以获得的标本进行病原学检查和药敏试验。 5、未及时根据药敏试验结果对抗菌药物治疗效果不佳者调整治疗方案。,6、围手术预防性使用抗菌药物品种选择不符合卫生部卫办医政发200938号文件规定。 7、介入诊断预防使用抗菌药物。 8、清洁手术预防使用抗菌药物超过48小时。 9、清洁手术预防使用抗菌药物时间未控制在手术操作前30分钟至2小时。 10、清洁-污染手术预防使用抗菌药物超过72小时，污染手术预防使用抗菌药物超过96小时。 11、未按说明书规定剂量或给药

25、方法使用抗菌药物产生不良反应但未造成严重后果者。,（三）轻度缺陷,1、使用抗菌药物治疗时，未对疗效和不良反应进行观察和记录。 2、使用抗菌药物治疗时，未对微生物培养和药敏试验结果进行分析和记录。,外科围手术期预防性应用抗菌药物,普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）（2009年） 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）（2009年） 外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)（2010年）,相关法规文件,根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。 （一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未

26、进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 （二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。 （三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。 （四）感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。,外科手术切口的分类,外科手术预防用药目的, 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血

27、液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。,外科手术预防用药,基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 污染手术：由于胃肠道、尿

28、路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用。,常见手术预防用抗菌药物表,预防用药易犯的错误, 适应证的掌握 时机不当 时间太长 选药不当，缺乏针对性，起点高 用法用量不当 日常病历抽查中，我们发现某些科室不同病人或不同科室不同病人使用同种药物频次较 高，药物治疗缺乏个体性，预防用药选择错误，存在不合理性，如氟氯西林、氨曲南、 磺苄西林等。,抗菌药物给药时机, 抗菌药物临床应用指导原则有关规定：术前0.5-2h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂

29、；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 剖宫产手术预防用药宜在结扎脐带后。,抗菌药物给药时机,抗菌药物给药时机与手术感染率的关系 2847例选择性清洁或清洁污染切口,抗菌药物给药时机,氟喹诺酮类药物临床应用,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号 氟喹诺酮类药物经验性治疗可用于 肠道感染 社区获得性呼吸道感染 社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准,患者女, 49岁，因阴道流血20+天12/28入院。2011.12

30、.27血常规：Hb52g/L。阴道镜：慢性宫颈炎。B超：宫内高回声团:疑内膜息肉。左附件囊性包块。初步诊断1.阴道流血:子宫内膜疾患?功血；2.重中度失血性贫血。 12/28 UR(-) 12/30行刮宫术 医嘱： 12/28-31 0.9%氯化钠100ml+氟氯西林1.0g iv gtt q12h 12/28-31 甲硝唑0.5 iv gtt bid 分析：1.术前预防用药时间偏长（入院开始用），术前30min未用；2.预防用药选择欠妥，根据38号文：妇科手术宜选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟钠；3.氟氯西林给药次数宜3-4次/天；4.氟氯西林:103元/1g,不符合药物经济学原则

31、。,举例：,患者女, 27岁,停经8月,发现双胎6月，血压升高8天 于11/17入院。诊断：1、妊娠期高血压病？2、G1P0宫内妊娠36+3周 LOA 活胎 未临产；3、双胎妊娠。 11/22行子宫下段剖宫产，11/22 12:55 按分臀牵引娩机制取出一活男婴；12:56 行内倒转后按臀牵引分娩机制取出一活男婴。 医嘱: 11/22 15:15-11/28 14:46 0.9%氯化钠 100ml+磺苄西林 2g/ivgtt Bid 分析：1、预防用药选药欠妥，38号文规定：剖宫产宜选用第一代头孢菌素，选择磺苄西林欠妥； 2、预防用药时机欠妥，结扎脐带后未用； 3、磺苄西林钠给药次数偏少，宜Q

32、6h给药； 4、术后疗程偏长（6d）（11/24病历记载 ：患者一般情况可，体温正常，心肺听诊无异常，乳房丰，乳汁分泌中等。宫底脐下一指，质硬，腹部伤口愈合好，无红肿渗出。恶露量少，色暗红，无异味）。,患者女，64岁，颅内动脉瘤破裂出血入蛛网膜下腔。1/31 开颅探查+ 动脉瘤夹闭术。1/31晚出现发热（术后发热）。 血常规： 1/22:WBC 5.6 *10E9/L NE69.7% 1/31:WBC 11.7*10E9/L NE86.3% 2/3: WBC 7.0 *10E9/L NE84.7%，核左移+ 脑脊液常规检查(CSF)： 2/2 透明度：浑浊；蛋白定性：阳性+；细胞总数： +*1

33、0E6/L；白细胞数：230*10E6/L； 多核60%； 2/3 透明度：微混有沉淀；蛋白定性：阳性+；细胞总数： 9120*10E6/L； 白细胞数：20*10E6/L； 2/4 透明度：浑浊；蛋白定性：阳性+；细胞总数：+*10E6/L；白 细胞数：450*10E6/L；多核65%； 2/7 透明度：浑浊；蛋白定性：阳性+；细胞总数：23200*10E6/L；白 细胞数：7.6*10E6/L；多核55% ； 2/8 透明度：浑浊；蛋白定性：阳性+；细胞总数：13500*10E6/L；白 细胞数：170*10E6/L；多核80% ； 痰培养： 2/4 肺炎克雷伯菌：少量；真菌+；金黄色葡萄

34、球菌+ ，对万古 霉素、替考拉宁、利奈唑胺、复方新诺明、红霉素、克林霉素、米诺环素敏感。 胸片：1/22、2/4未见明显异常。,1/31 12:09-2/3 9：18 0.9%氯化钠100ml+阿莫西林克拉维酸钾1.2g/ivgtt q8h； 2/3 9:19 -2/8 8:35 0.9%氯化钠100ml+拉氧头孢1g/ivgtt bid； 2/4 8:34-2/8 8:43 0.9%氯化钠250ml+万古霉素1g ivgtt bid 2/8 8:43-2/11 8:12 0.9%氯化钠250ml+氯化钾0.5g+万古霉素1g ivgtt bid 2/8 8:34-2/9 9:11 0.9%氯

35、化钠100ml+克林霉素0.6g ivgtt bid,医嘱：,分析：,此为静配中心审方医嘱，审方药师建议在使用了万古霉素的情况下无必要联用克林 霉素，医生与药师意见不统一，药师要求医生双签名被拒绝。经反复沟通，医嘱停用克 林霉素。 退回理由： 患者术前血象、胸片等未见明显异常，术前无发热，也未使用抗菌药物。术后出现发 热，且多次脑脊液检查阳性，血常规（+），痰培养：金黄色葡萄球菌+，术后胸片 亦未见明显异常。药师认为患者术后感染，首先要考虑颅脑部位，但患者痰培养金黄色 葡萄球菌+，虽胸片未见明显异常，是否存在肺部感染也应考虑。药物选择上应综合 考虑感染部位、药敏结果、药物透脑等问题。2/4呼吸

36、内科会诊医嘱已使用万古霉素， 2/8科室根据痰培养结果停拉氧头孢改克林霉素，药师建议在使用了万古霉素的情况下 无必要联用克林霉素，根据药敏结果及我院2011年细菌耐药性监测结果金黄色葡萄球 菌对万古霉素的耐药率为“0”，即使存在肺部感染，使用万古霉素即可。虽然痰培养 提示克林霉素对金黄色葡萄球菌敏感，但该药不易透脑，也容易产生耐药，若为颅内感 染，选择抑菌剂克林霉素也非最佳选择，也不符合药物联用原则（见后），反而增加药 物不良反应用。 另：患者如仍有发热，是否还应考虑其他病原体或其他原因？从治疗结果来看，患者 体温从39度到低热，脑脊液检查结果也有所改善，治疗应该有效。 （医嘱2/11停用万古

37、霉素病历记载：体温正常，今停用抗生素。2/14出院）,抗菌药物联合用药一般适用于以下情况： 1、病原体不明的严重感染。 2、单一药物难以有效控制的混合感染。 3、单一药物不能控制的耐药菌感染，特别是院内感染。 4、为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应。 5、需长期用药，有利于防止细菌耐药性产生，如抗结核治疗。 （神经外科手术最易引起手术部位感染的病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等，根据38号文规定宜选用第一、二代头孢菌素、头孢曲松作为预防用药，医嘱选用阿莫西林克拉维酸钾做预防用药欠妥。）,医生认为：,药敏结果中万古霉素药敏栏提示空缺，选用克林霉素是根据药敏选药，用作治疗肺部感染（

38、万古霉素药敏结果空缺原因为检验标准问题，已作解释） 。建议医生可找相关科室咨询，也可了解一下国内外、医院金黄色葡萄球菌对万古霉素的耐药情况，药物治疗也应综合整体考虑。 根据处方管理办法第三十六条规定：药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。请医生双签名确认以示医生、药师对医嘱行为的负责！ 链接 金黄色葡萄球菌耐药性研究进展：1996年日本发现万古霉素中介的金黄色葡萄球菌(VISA)，2002年和2004年美国报道3例万古霉素高度耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA)。 来源：中华检验医学网,我院2011年12月份抗菌药物使用基本情况统计,住院患者抗菌药物使用率通过随机抽取2011年12月份出院病历100份（包括呼吸、消化、血液、心内、心胸外科、神经外科、骨科、普通外科、妇科、ICU各10份病历）获得； I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例通过随机抽取12月份I类切口手术病历50份（包括心胸外科、神经外科、骨科、普通外科、泌尿外科各10份病历）获得。,我院2011年12月份抗菌药物使用基本情况统计结果,Thank You!,