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1、利尿剂在高血压治疗中的地位高血压是个特殊的问题多数无症状，诊断相对简单，近期无并发症治疗需长期，治疗初期可能不适应，长期治疗才能获益，高血压是个大问题-须认真对待须认真对待收缩压和舒张压对冠心病的不同影响(MRFIT)Arch Inter Med 1993;153:598-6150 01 12 23 34 45 5relativerelativeriskrisk=160=160140-140-159159130-130-139139120-120-12912912012080=100=100sbpsbpdbpdbp收缩压和舒张压对冠心病的不同影响(MRFIT)Arch Inter Med 19
2、93;153:598-6150 01 12 23 34 41 12 23 34 45 56 67 78 89 91010deciledecilerelative riskrelative risksbpsbpdbpdbp收缩压和舒张压对脑卒中的不同影响(MRFIT)Arch Inter Med 1993;153:598-6150 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91 12 23 34 45 56 67 78 89 91010sbpsbpdbpdbp收缩压对男性全死因的影响（MRFIT） Arch Inter Med 1993;153:598-6150 01 12 23 3
3、4 4110=180=180sbpsbprelative riskrelative risk收缩压和舒张压对男性全死因的不同影响(CHA) Arch Inter Med 1993;153:598-6150 01 12 23 34 4relativerelativeriskrisk=160=160140-159140-159 120-139120-13912012080=100=100sbpsbpdbpdbp收缩压和舒张压对女性全死因的不同影响(CHA) Arch Inter Med 1993;153:598-6150 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.5rela
4、tiverelativeriskrisk=160=160140-140-159159120-120-13913912012080=100=100sbpsbpdbpdbp舒张压对脑卒中和冠心病的影响Lancet 1990;335:765-7740 01 12 23 34 47676848491919898105105dbpdbprelative riskrelative riskstrokestrokeCHDCHD收缩压和舒张压对男性终末期肾病发病的影响(MRFIT) N Engl J Med 1996,334:13-180 05050100100150150200200250250relati
5、verelativeriskrisk=180=180 160-160-179179140-140-159159130-130-139139120-120-12912912012080=658074482777704433高血压控制率低的原因n病人对高血压危害性认识不足n医生对高血压问题重视不够n政府对高血压严重性估计不足n缺乏降压效果好、副作用少、服用方便、价格低的药物高血压治疗药物种类n利尿剂n受体阻滞剂n钙离子阻滞剂n血管紧张素转换酶抑制剂n受体阻滞剂n血管紧张素受体拮抗剂不同降压药物降压作用比较（TOMHS） JAMA 1993,270:713-724 -18-18-16-16-14-1
6、4-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 0SBP SBP DBPDBP醋丁洛尔醋丁洛尔氨氯地平氨氯地平氯噻酮氯噻酮多沙唑嗪多沙唑嗪依那普利依那普利安慰剂安慰剂降压初始药物选择原则nJNC4(1988)：根据病人的生理特征及可能的发病机制。nJNC5(1993)：六类降压药物可任选一种，理由是六类降压药物近期和远期降压作用相似。nJNC6(1997)：以利尿剂和受体阻滞剂作为初始药物，除非其他药物有强烈适应证。nWHO/ISH(1999):现有的降压药物都可作为初始药物，但需考虑病人的经济、地区的药物供应、病人的合并症及药物的相互作用。高血压药物治疗原则（1999WHO/I
7、SH）n根据循证医学证据n低剂量开始n联合治疗n采用长效药物n个体化高血压病人治疗的目标血压青中年老年糖尿病肾损害JNC61997140/90 140/90 130/85 130/85125/75WHO1999130/85 140/90 130/85 130/85BHS1999140/85 140/85 140/80联合用药的合理组合n利尿剂n受体阻滞剂n血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂n受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂n钙离子阻滞剂 受体阻滞剂n钙离子阻滞剂 受体阻滞剂美国FDA批准的复方降压制剂（29种）n-blocker+利尿剂（7种）nACE-I+利尿剂（4种）nAT-a
8、ntagonists+利尿剂（1种）nOther（12种）其中11种含利尿剂，含利血平成分的4种，含肼苯哒嗪2种顽固性高血压定义n1997年JNC6中明确提出对已经应用包括一种利尿剂在内的足够的适宜的三种降压药治疗且所用药物接近最大剂量时血压仍未控制在140/90mmHg以下者应考虑为顽固性高血压美国降压药物处方情况0 010102020303040405050606070708686878788888989909091919292939394949595年年处方数量，百万处方数量，百万HCTZHCTZB-blockerB-blockerCCBCCBACEIACEIa-blockera-blo
9、ckerother other 利尿剂应用减少的原因n以利尿剂为基础的降压治疗没有报告冠心病事件的减少n利尿剂对脂质和糖代谢有不良影响n利尿剂引起的低血钾可增加心律失常和猝死的风险n利尿剂减轻左心室质量不如其他药物利尿剂/受体阻滞剂降压研究荟萃分析Collins R et al. Lancet 1990,335:827-838n资料来源：14个高血压临床试验结果的荟萃分析n目的：比较利尿剂/受体阻滞剂和安慰剂对心血管事件的影响n随访：3-5年n例数：37000n结果：平均舒张压减少：5-6mmHg，卒中减少42%，P安慰剂ALLHAT不推荐受体阻滞剂NORDIL地尔硫卓=利尿剂/ Blocke
10、rPerindopril+indapamide联合治疗的疗效707075758080858590909595% %DBP normalizationDBP normalizationSustained DBPSustained DBPnor m alizationnor m alization有效率有效率HOT研究结果=90=85安慰剂ALLHAT不推荐受体阻滞剂NORDIL地尔硫卓=利尿剂/ BlockerCAPPP研究结果开博通相对危险传统治疗致死性心血管事件0.57-1.04所有卒中1.01-1.55*所有心梗0.77-1.19所有死亡事件0.76-1.14所有心血管事件0.83-1.06糖尿病0.74-0.99*