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1、-养老社区调查问卷-第 4 页养老社区调查问卷 （年月日）非常感谢您能抽出宝贵时间填写问卷，我们想通过问卷及时正确地了解对养老社区的看法和观点，为此需要您的帮忙，多谢鼎力协助。问卷请回执至：您需填写的内容: （注：您可以对自己选项的内容用其他颜色的字体进行标注）姓名： 年龄： 岁 性别：男 女清华专业班级： 毕业时间： 年联系方式：手机： 电话： 通信地址： 1、 现居城市：您目前的居住状况已有多套住房 已有一套住房 租房2、 与您居住在一起的有配偶 父亲 母亲 成年子女 未成年子女 其他亲属 3、 您家中是否有年龄在岁以上的家庭成员，如有请填写人数。 无 岁 男 女 岁 男 女 岁 男 女岁
2、 男 女 岁以上 男 女4、 您是否正在计划或为自己或您的家人的退休养老生活做准备？购买养老保险 了解或考察养老社区项目 其他 5、 目前您或您的家人考虑的或可能考虑的养老形式？与子女共同居住 在子女左近居住 在非目前居住的区域或外地适宜环境养老、若您不考虑与子女共同居住在一起，您退休后可能的居住形式？居住在现有住房内 居住在其他的已有住房内另行购买适宜的住房 入住养老社区、您是否对高端一站式养老社区或老年住宅概念有所了解？是 否、您或您的家人是否考虑入住上述提及的高端一站式养老社区？是 否、您或您的家人如考虑入住一站式养老社区，大概入住年龄估计是？岁 岁 岁 岁 岁以上、您或您的家人如考虑入
3、住养老社区，更倾向于在哪个阶段入住 （可多选）？ 活跃长者住宅 独立生活 全自理养老 半自理养老 记忆衰退护理 医疗护理 、哪些是您决定选择合适的养老社区的主要因素，请在下述因素中选择您认为最重要的三项：自然、适宜的居住环境 便利的交通完善的医护设施，紧急医疗救护 安全、健康的餐饮服务周到的日常生活照料、家政服务 优质的健身运动场所充满人文关怀的社区环境 多姿多彩的社区活动其他 、您或您的家人如考虑入住养老社区，倾向于入住的房型是？() 活跃长者住宅一室一厅 两室一厅 两室两厅 三室两厅 联排别墅 独栋别墅() 独立生活 全自理养老 一室一厅 两室一厅 两室两厅 () 半自理养老一室 一室一厅
4、 两室一厅 两室两厅、您或您的家人如考虑入住养老社区，更倾向于以何种形式支付费用？购买房屋（请答第题） 租赁（请答第题） 入门费会员费（请答第题）、如果您选择购买房屋形式，您愿意支付多少费用？万以下 万 万 万 万以上、如果您选择租赁形式，您愿意每月支付多少房租？元以下 元 元 元 元以上、如果您选择入门费会员费形式，您愿意为此一次性支付多少费用？万 万 万 万 万 万以上您希望可退入门费会员费全部或部分可退还 不可退还、但可转让 、如入住养老社区,您主要希望提供哪些方面的服务，请在以下选项中选出五项？家政服务 生活护理 紧急医疗救护 餐饮膳食 定期健康检查保健康复 兴趣活动组织 出行、旅行协助 其他 、如果入住养老社区，每个月愿意支付多少的管理及服务费用以获得上述服务？元以下 元 元 元 元以上