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1、-健康调查问卷-第 4 页健康调查问卷亚健康状态是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入亚健康状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。一、个人基本情况姓名： 性别： 年龄： 岁 身高： CM 体重： KG文化程度： 研究生 本科 大专 其他 最近体检结果有无异常： 有 无 有
2、下列疾病（1项以上）病史冠心病 高血压 关节炎 其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答否即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼？A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼？A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是？A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操（舞） G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习
3、 6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是？A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表（一）躯体感官1自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2自察体力状态：A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E
4、差 5二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 6自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 7晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 8头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 9咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 （二）心理状态1自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3自觉精力集中否：A 很好 B 好 C 一般 D 较差
5、E 差 4自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 （三） 社会适应1自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重 3人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处
6、于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。 A 早上起床时,常有头发丝掉落。（5分） B 感到情绪抑郁, 常常发呆。（3分） C 经常忘记已经想好的事。（10分） D 害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。（5分） E 不想面对同事和上司，有自闭式的渴望。（5分） F 工作效率下降,上司已表达了对你的不满。（5分） G 工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。（10分）H 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。（5分） I 常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。（5分） J 对周围的污染和噪声
7、非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。（5分） K 不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。（2分）L 晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。（10分）M 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经常感冒。（5分） N 性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了？（10分） O 您的总分是： 对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30分，就表明健康已敲响警钟；如果累积总分超过50分，就需要坐下来，好好地反思你的生活状态，加强锻炼和营养搭配等；如果累积总分超过80分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，
8、或是申请休假，好好地休息一段时间吧！（二）健康自测A 食欲好，吃得香B 入睡快，睡得熟C 无吸烟、饮酒习惯D 每天定时大便，大便通畅E 生活有规律，不轻易打破F 体重比较稳定，无大起大落G 不易感冒H 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况I 起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感J 一天中总觉得身体轻松舒畅K 全天工作结束后，仍有精力干点什么L 有自己的兴趣和爱好M 一天中有休闲的时间N 善于忘记烦恼和琐事O 大部分时间心情快乐，不易发怒P 有感兴趣的锻炼项目，并能坚持Q 早晨起床时，总觉得新的一天多么美好三、必答1、您认为自己的身体健康吗？A 健康 B 不健康 C 亚健康 2、您希望通过那些途径改善您的健康状况？A 看医生 B 吃营养品 C 饮食疗法 3、您希望拥有属于自己的营养师吗？A 希望 B 不希望 C 以后会希望有 4、您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗？A 希望 B 不希望 C 以后会希望有 恭喜您答完了所有问题，我们会在2周内为您量身定做健康指南。祝您健康快乐每一天，健康幸福到永远！谢谢合作！1093199104-1497486020沈阳市思邈营养配餐有限公司JJLMTMINNNQHLHH,nhkupotrsqpJJLH