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1、精选优质文档-倾情为你奉上1、您的性别：男 女2、您的年龄：60-69岁 70-79岁 80岁以上3、您的身体情况：能够自理 部分自理 不能自理4、退休前主要从事什么工作：机关事业单位 企业 个体 务农 家务 其它 5、子女数量：（如果选请跳过第6题）无 1个 2个 3个以上 6、现在是否与子女同住： 是 否7、经济来源：（可多选）退休工资(或养老金) 子女提供生活费 政府或社会资助 养老保险 其它 8、家庭人均月收入：300元以下 300799元 8001499元 1500元以上9、您每月能够承受的养老费用：1000元以上 800-999元 550-799元 每月300-550元10、您遇到
2、困难最先想到向谁求助：家人 其他亲戚或邻居 朋友 社区 其他人 11、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择请直接回答14-15题，如果选择了请按顺序回答，并跳过14、15题） 居家养老(子女养老) 社区居家养老 老年公寓福利院、敬老院 其它 12、下面养老模式中，您更喜欢哪种：居家养老(子女养老) 社区居家养老 老年公寓(机构养老) 福利院、敬老院 其它 13、您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗：满意 一般 不满意 没有享受14、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在
3、家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：很清楚 知道 了解一点15、在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？ 会 不会 不清楚 16、据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：（可多选）钟点工 日间照料 休闲娱乐 健身、保健 知识讲座 其他 17、您需要哪些养老服务项目：（可多选）家政 餐饮 康复 聊天 健身 娱乐 医疗保健其他 18、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：（可多选）举办兴趣班、培训班等 老年活动中心( 老年交流) 不知道有什么服务 其他 19、您需要提供的社区精神文化生活服务：（可多选）举办兴趣班、培训班等 专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) 不清楚 其他 20、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢（可多选）家政服务 日常生活理财 医疗保健指导 心理护理（聊天解闷、心理开导） 其它 21、您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:（可多选）健全服务设施 提高工作人员素质 完善服务项目其他专心-专注-专业