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1、成都市质量检查标准第二部分： 二、三级医院共用条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因一、 医院功能定位及公益性（50分）61. 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像及介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】 1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队及处置能力。 2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3重症医学床位数占医院总床位的2%5%。 4医学影像及介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。7【】符合“”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，符合重症收治标准的患者80%。2【】
2、符合“”，并 重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。162.（二级医院）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队及诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队及诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复
3、医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）7【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
4、2【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。162.（三级医院）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队及诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】 1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2一、二级诊疗科目设置、人员梯队及诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）7【】符合“”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。2【】符合“”，并 有卫生部批准的临床重点专科。163. 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【】1对医疗服务流程中存
5、在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。7【】符合“”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。2【】符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。164. 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制及医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）。【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计
6、划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参及支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。7【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量及安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。2【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。165.承担建立及完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
7、【C】1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立及完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。2.医院有相关的工作制度及程序予以保障。7【B】符合“C”，并1.有以本医院为中心，及乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度及程序。2.医院有相关的具体工作方案及措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。2【A】符合“B”，并用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。1二、医院服务（70分）66.有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【】1有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2有预约诊疗工作制度
8、和规范流程。3有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5医务人员熟知预约诊疗制度及流程。7【】符合“”，并1有信息化预约管理平台。2有专人负责预约具体工作。3对中长期预约号源有统一管理和协调。2【】符合“”，并1不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。2对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。167.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程及规范。（）【】1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
9、2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。7【】符合“”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。2【】符合“”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。1三、患者安全（0分）四、医疗质量安全管理及持续改进（260分）68. 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标及评价改进的效果提供依据。【】1有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。2有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。7【】符合“”，并1数据库除一般常规数据外，至少应包
10、括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理及手术分级管理、各类手术及介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷及纠纷、患者满意度等。2职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。2【】符合“”，并数据库能满足医学统计及质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。169. 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）【】1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度及审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。7【】符合“”，并1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新
11、授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。2【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。170.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）【】1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。3应用“临床路径”缩短患者平均住院日。7【】符合“C”，并相关管理人员及医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。2【】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。171
12、. 对住院时间超过30 天的患者进行管理及评价。（）【】1对住院时间超过30 天的患者进行管理及评价有明确管理规定。2科室将住院时间超过30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3有主管部门监管。7【】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。2【】符合“B”，并根据对超过30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。172.医院对手术科室有明确的质量及安全指标，医院及科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（）【】1医院对手术科室有明确的质量及安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2
13、）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2定期分析本科室手术质量及安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力及质量水平。7【】符合“”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。2【】符合“”，并各项质量及安全指标呈正向变化趋势。173.麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（）【】1麻醉后复苏室床位及手术台比不低于1:3。2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救
14、用药及必需设备等，满足需求。7【】符合“”，并1对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训及考核。2对设施设备进行定期维护。2【】符合“”，并配置符合规定要求，管理措施到位。174.重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设及管理指南（试行）的基本要求。（）【】1重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设及管理指南（试行）的基本设备要求。2信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。7【】符合“”，并1重症医学科每床使用面积不少于15 平方米，床间距大于1 米，最少配备一个单间。2有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功
15、能。2【】符合“”，并重症医学科及手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。175.有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）【】1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4有抗菌药物使用及管理的相关规定。5有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范及流程。6有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。7【】符合“”，并1科室内有定期质量评价
16、。2主管部门履行监管职责。2【】符合“”，并1转入转出患者及标准的符合率90%。2抗菌药物合理使用率90%。3疾病严重程度评估率达100%。176.重症医学科有质量及安全管理相关预案、制度及质量及安全指标，医院及科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。【】1有防范意外伤害事件的措施及处置突发事件应急预案。2落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3有明确的质量及安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率及实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路
17、滑脱及再插率、人工气道脱出例数等。7【】符合“”，并1有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量及安全管理。2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。2【】符合“”，并持续改进有成效。177.对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望及意见、并发症、预防二次残疾等有评价。【】1有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望及意见等项目评价。2有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。3有康复医学科诊疗活动评价指标。4有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。7【】符合“”，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望及意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。2【】符
18、合“”，并康复治疗有效率90、年技术差错率1、病历和诊疗记录书写合格率90、住院患者康复功能评定率98%、设备完好率90、平均住院日30天。178.精神科室运用质量及安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理。【】1有医疗质量及安全监控指标，至少包括：（1）住院患者使用物理约束的总小时数；（2）患者使用隔离的总小时数；（3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重；（4）住院患者发生压疮的例数；（5）坠床等意外伤害的例数。7【】符合“”，并科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量管理。2【】符合“”，并科室运用质量管理工具开展全面质量及安全管理，有持续改进的成效。
19、179.临床药师按其职责、任务和有关规定参及临床药物治疗。【】1临床药师按相关规定专职专科直接参及用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作。2开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录完整。3参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。4参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。5审核本人参及的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录。6定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。7对患者进行用药教育，指导安全用药。7【】符合“”，并1每位临床药师有对患者进行用药教育的记录，视患者情况修正其不当用药行为。2每位临床药师有重点患者用药
20、的药历，体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。2【】符合“”，并:医院实施多学科联合诊疗的制度及程序中，有体现临床药师的要求及措施。重点是“疑难、高危、肿瘤”患者。180.有新项目审批及实施流程。【】 1有新项目审批及实施流程。 2新项目开展应至少包括以下几个步骤： （1）新项目开展前应收集相关的检验资料。 （2）征求相关临床科室专家意见。 （3）评估新项目开展的意义。 （4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。 （5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。 （6）核定该项目的收费情况或在卫生及物价行政部门备案情况。77【】符合“”，并 1有新项目实施后的跟踪，听取
21、临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。 2有主管部门监管记录。22【】符合“”，并 新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。1181.（三级医院）病理科应具有及其功能和任务相适应的服务项目。【】1病理科设置满足医院功能任务需要。 2服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。 3所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。 4根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可及有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式及质量保障条款。7【】符合“”，并 独立开展尸体剖验。2【】符合
22、“”，并 病理科集中设置，统一管理。181.（二级医院）病理科/室应具有及其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。【C】1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化学染色。3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。7【B】符合“C”，并对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可及有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式及质量保障条款。2【A】符合“B”，并病理科/室集中设臵，统一管理。182.（三级医院）由
23、具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。【】1出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。 2快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 3无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。 4科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。7【】符合“”，并 1有病理科医师人才培养计划，并落实。 2有完善的医师专业水平定期考核制度。2【】符合“”，并有正高级病理
24、学专业技术职务任职资格的病理医师，病理诊断经验丰富（10年以上），在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务。182.（二级医院）由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理.的诊断工作。【C】1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习13年。2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。7【B】符合“C”，并有病理科医师人才培养计划，并落
25、实。2【A】符合“B”，并有完善的医师专业水平定期考核制度。183. 病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。【C】1.对病理诊断报告内容及格式有明确规定：（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。（3）其他需要报告或建议的内容。（4）报告医师签名（盖章），报告时间。（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。2.有病理诊断及临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。3.病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。4.严禁出具假病理诊断报告
26、，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。5.原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。6.病理诊断报告在5个工作日内发出85%。7【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。2.病理诊断报告在5个工作日内发出90%。病理报告书内容及格式书写合格率90%。2【A】符合“B”，并病理诊断报告在5个工作日内发出95%，病理报告书书写内容及格式全部符合规范。184. 建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（）【】1有采集血标本的流程。2采集完成后必须
27、核对标本标识及受血者是否相符。3输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型及受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须及输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。4由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5有相关流程的培训及教育，并有记录。7【】符合“”，并输血科及临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。2【】符合“”，并职能部门按照制度和流程
28、落实监督检查，对存在的问题及缺陷追踪评价，有改进成效。185.有血液贮存质量监测及信息反馈的制度。（）【】1有血液贮存质量监测及信息反馈的制度。2使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测及记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4血袋按规定保存、销毁，有记录。5一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。7【】符合“”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
29、2【】符合“”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题及缺陷追踪评价，有改进成效。186.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度及流程。（）【】1医院有输血全过程的血液管理制度。（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范及流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。124（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。7【】符合“”，并科室能按照制度和流
30、程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。2【】符合“”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题及缺陷追踪评价，有改进成效。187.有控制输血严重危害（SHOT）的方案及实施情况记录。（）【】1有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流
31、程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是及患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参及解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少
32、保存7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训及教育。7【】符合“”，并1科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。2有职能部门对相关人员进行培训及教育后考核的记录。3有血液输注无效的管理措施。4有输血传染性疾病的管理措施和上报制度。2【】符合“”，并1相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范及流程，知晓率100%。2职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题及缺陷追踪评价，有
33、改进成效。188.有医院感染暴发报告流程及处置预案。【】1有医院感染暴发报告流程及处置预案。2有多种形式及渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4按要求上报医院感染暴发事件。5相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。707【】符合“”，并1根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3有医院感染暴发报告的信息核查机制。202【】符合“”，并1对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修
34、订。2有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。10.50.5无成效追踪89.有多部门共同参及的多重耐药菌管理合作机制。（）（只查三级，二级不查）【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势及抗菌药物敏感性报告。707【】符合“”，并1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。211无法体现持续改进【】符合“”，并1多部门合作机制有效，医
35、院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。10.50.5信息系统不支持90.血液净化有紧急意外情况及并发症的紧急处理预案。【】1有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。3对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。4对应急预案及处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论及评价。7【】符合“”，并
36、1有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。2按规定实施不良事件无责报告。2【】符合“”，并对措施落实情况进行追踪及成效评价，有持续改进。191.采用卫生部发布的疾病分类10 及手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）【】1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2疾病分类编码人员有资质及技能要求。3有疾病分类及手术操作分类编码培训计划。7【】符合“”，并1落实培训计划，提供技术支持，提升培训及教育质量。2病案科（室）定期及不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。2【】符合“”，并1编码员编码准确性不断提高。2临床医师熟悉疾病分类及手术操作分类。3
37、有信息系统支持疾病分类及手术操作分类。192.建立出院病案信息的查询系统。（）【】1有出院病案信息的查询系统。2病案首页内容完整、准确。3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2 年以上完整信息。7【】符合“”，并1查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2能提供3 年内的完整病历首页信息。2【】符合“”，并能提供5 年内完整病案首页信息。193.有病历质量控制及评价组织。【】1有病历质量控制及评价组织，由具备主治医师以上资格且有5 年以上管理住院病人临床工作
38、经历的人员主持。2有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3临床各科定期对病历质量进行检查及评价，作为医师考核内容。4主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题及缺陷及时改进。7【】符合“”，并1医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。2【】符合“”，并院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历。1五、护理质量管理（40分）94.执行三级/二级（医院-科室-病区）
39、/（护理部-护士长）护理管理组织体系。【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。7【】符合“C”，并三级/二级（医院-科室-病区）/（护理部-护士长）护理管理组织体系完善，有效运行。2【】符合“B”，并及相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。对开放床位大于300张的医院，应执行三级护理管理组织体系。195.优质护理服务落实到位。（）【】1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。7【】符合“”，并1根据各专业特点，有细
40、化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并及薪酬分配、晋升、评优等相结合。4优质护理服务病房覆盖率50%。2【】符合“”，并1优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2患者及医护人员满意度高。196. 手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。【】1有手术患者交接制度并执行。2执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情
41、况记录。3有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。5遵医嘱正确为手术患者实施术前及术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6有手术物品清点制度，有实施记录。7有突发事件的应急预案、有演练记录。8护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容及履职要求。7【】符合“”，并1有手术室突发事件应急预案的培训和演练。2有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。3主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。2【】符合“”，并1对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价及持续改进的具体措施。2择期手术手术安全核查实际执行率100%。197.对医务人员手卫