《XXXX成都市卫生局医院核心质量检查考核评价标准szy.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《XXXX成都市卫生局医院核心质量检查考核评价标准szy.docx（153页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、成都市卫卫生局医医院核心心质量检检查考核核评价标标准（220122年）为全面推推进深化化医药卫卫生体制制改革，积积极稳妥妥推进公公立医院院改革，逐逐步建立立我国医医院评审审评价体体系，促促进医疗疗机构加加强自身身建设和和管理，不不断提高高医疗质质量，保保证医疗疗安全，改改善医疗疗服务，更更好地履履行社会会职责和和义务，提提高医疗疗行业整整体服务务水平与与服务能能力，满满足人民民群众多多层次的的医疗服服务需求求，为此此，我局局根据成成都市深深化医药药卫生体体制改革革总体方方案（成成委发【220099】300号）、卫卫生部三三级综合合医院评评审实施施细则及及卫生生部“三好一一满意”活动方方案，结结
2、合我市市实际，制制定了220122年成都都市医院院核心质质量检查查考核标标准。本标准适适用于我我市二级级以上各各级各类类医疗机机构。本本检查考考核指标标共1000个（含含核心指指标299个），总总分为110000分，计计分采取取现场考考核评价价的方式式进行。成成都市医医院核心心质量检检查考核核标准如如下。一、 评分说明明 c达达到6分分以上（880%）方方可进行行BAA档评价价。这样样既符合合卫生部部标准精精神，又又可拉开开医院档档次。 二、建建议现场场重点检检查以下下疾病临临床路径径管理执执行情况况（7个个）1、内内科：*社区获获得性肺肺炎、*上消化化道出血血、心梗梗介入治治疗（备备选）脑脑
3、出血（备备选）2、外外科：*胆囊结结石合并并急性胆胆囊炎、*股骨干干骨折、肾肾结石（备备选）、腰腰椎间盘盘突出症症（备选选）3、妇妇产科：*子宫宫平滑肌肌瘤、*计划性性剖宫产产、卵巢巢良性肿肿瘤（备备选）、自自然临产产阴道分分娩（备备）4、儿儿科：*支气管管肺炎、新新生儿呼呼吸窘迫迫综合症症（备选选）、急急性化脓脓性阑尾尾炎（备备选）、5、传传染科由由传染病病医院提提供6、精精神科由由精神病病医院提提供7、中中医由中中医医院院提供8、妇妇幼由妇妇幼医院院提供成都市市卫生局局医院核核心质量量考核评评价标准准评审标准准评审要点点、考评方法法分值扣分得分 备注记录主要要扣分原原因一、 医医院服务务1
4、、（22211）优化门诊诊布局结结构，完完善门诊管理理制度，落落实便民民措施，减减少就医医等待，改改善患者就就医体验验，有急急危重症患者者优先处处置的制制度与程序序。【】1门诊诊布局科科学、合合理，流流程有序序、连贯贯、便捷捷。2有门门诊管理理制度并并落实。3有缩缩短患者者等候时时间的措措施。4有急急危重症症患者优优先处置置的相关关制度与与程序。5.医院院有预约约诊疗服服务平台台和服务务措施，6.医院院开放节节假日门门诊，夜夜间门诊诊，实行行无休日日门诊。1.查现现场、查查资料、查查登记、走走访病人人。2. 每款按均均值扣分分。7【】1针对对门诊重重点区域域和高峰峰时段有有措施保保障门诊诊诊疗
5、的的秩序和和连贯性性。2有减减少就医医环节的的信息支支持系统统，实行行门诊分分层挂号号、或科科室、诊诊室直接接挂号、缴缴费或自自助挂号号、缴费费等服务务。3切实实落实急急危重症症患者优优先处置置制度。每款按均均值扣分分。1【】门诊管理理工作有有分析评评价，持持续改进进门诊工工作。每款按均均值扣分分。22、（22811）为患者提提供就诊诊接待、引引导、咨询询服务。【】1有咨咨询服务务台，专专人服务务，相关关人员应应熟知各各服务流流程。2有医医院就诊诊指南。3有医医院建筑筑平面图图。4有清清晰、易易懂的医医院服务务标识。5有说说明患者者权利的的图文介介绍资料料。6有残残疾人无无障碍设设施及辅辅助用
6、轮轮椅、推推车等设设备，标标识醒目目。7有为为老年人人、有困困难的患患者提供供导医和和帮助的的服务。8有提提供饮水水、电话话、健康康教育宣宣传等服服务的设设施。9有卫卫生、清清洁、无无味、防防滑的卫卫生间，包包括专供供残疾人人使用的的卫生设设施。10有有适宜的的供患者者停放车车辆的区区域。11有有通畅无无障碍的的救护车车通道。12有有电梯服服务管理理人员。13有有预防意意外事件件的措施施与警示示标识。14医医院工作作人员佩佩带标识识规范，易易于患者者识别。1、查现现场，2、缺一一扣0.5最多多不超过过7分。7【】1实行行“首问负负责制”。2职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反
7、反馈，有有改进措措施。每款按均均值扣分分。1【】持持续改进进有成效效。每款按均均值扣分分。23、（22611）患者或其其近亲属属、授权权委托人对病病情、诊诊断、医医疗措施和医医疗风险险等具有有知情选择择的权利利。医院院有相关关制度保保证医务务人员（）【】1有保保障患者者合法权权益的相相关制度度并得到到落实。2医务务人员尊尊重患者者的知情情选择权权利，对对患者或或其近亲亲属、授授权委托托人进行行病情、诊诊断、医医疗措施施和医疗疗风险告告知的同同时，能能提供不不同的诊诊疗方案案。3医务务人员熟熟知并尊尊重患者者的合法法权益。4.对实实施手术术、麻醉醉、高危危诊疗操操作、特特殊诊疗疗（如化化疗）或或
8、输血、使使用血液液制品、贵贵重药品品、耗材材等时应应履行书书面知情情同意手手续。1.走访访住院病病人，查查死亡、输输血、麻麻醉、手手术、有有创检查查、有创创治疗病病历共五五份，了了解知情情同意书书及授权权委托书书完成情情况。2.第11-3款款各1分分，第44款为44分，且且一份不不合格扣扣一分。7【】1患者者或近亲亲属、授授权委托托人对医医务人员员的告知知情况能能充分理理解并在在病历中中体现。2职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。每款按均均值扣分分。1【】持持续改进进有成效效。每款按均均值扣分分。24、（22711）妥善处理理医疗纠纠纷。贯贯彻落实实医院
9、院投诉管管理办法（试试行），实实行“首诉负责制制”，设立立或指定定专门部门门统一接接受、处处理患者和医医务人员员投诉，及及时处理并并答复投投诉人。（）【】1有专专门部门门统一受受理、处处理投诉诉，有投投诉管理理相关制制度及明明确的处处理流程程。有明明确的投投诉处理理时限并并得到严严格执行行。2有有有医疗纠纠纷范围围界定、处处理制度度与操作作流程，妥妥善处理理医疗纠纠纷。3有法法律顾问问、律师师提供相相关法律律支持。4. 公公布投诉诉管理部部门、地地点、接接待时间间、联系系方式以以及投诉诉电话，建建立健全全投诉档档案。1.查院院办、医医务科的的制度、流流程、接接待登记记、谈话话记录、年年度报表表
10、、专案案、专卷卷，律师师聘书，发发言人制制度，医医院监控控资料及及医院投投诉、纠纠纷接待待场所的的设施、设设备。2.按每每款均值值扣分7【】1实行行“首诉负负责制”，科室室、职能能部门处处置投诉诉的职责责明确，有有完善的的投诉协协调处置置机制。2有配配置完善善的录音音录像设设施的投投诉接待待室。3. 建建立健全全投诉档档案，包包括书面面、音像像等档案案资料。4.职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。每款按均均值扣分分。1【】1建立立发言人人制度。2.持续续改进有有成效。每款按均均值扣分分。2二、 患患者安全全5、（33121）在诊疗疗活动中中，严格格执行“
11、查对对制度”，至少少同时使使用姓名名、年龄龄两项等等项目核核对患者者身份，确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作。（）使用“腕带”作为识识别患者身份份的标识识，重点点是重症监监护病房房、新生生儿科（室室），手手术室、急急诊室等部部门，以以及意识识不清、语语言交流流障碍的的患者等。有手术术部位识识别标示示相关制制度与流流程。【】1有标标本采集集、给药药、输血血或血制制品、发发放特殊殊饮食、诊诊疗活动动时患者者身份确确认的制制度、方方法和核核对程序序。核对对时应让让患者或或其近亲亲属陈述述患者姓姓名。2至少少同时使使用两种种患者身身份识别别方式，如如姓名、年年龄、出出生年月月、年龄龄、病历历号、
12、床床号等（禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的唯一一依据）。3相关关人员熟熟悉上述述制度和和流程并并履行相相应职责责。【】1对需需使用“腕带”作为识识别身份份标识的的患者和和科室有有明确制制度规定定。2至少少在重症症医学病病房（、等等）、新新生儿科科（室）、手手术室使使用“腕带”识别患患者身份份。【】1有手手术部位位识别标标示相关关制度与与流程。2对涉涉及有双双侧、多多重结构构（手指指、脚趾趾、病灶灶部位）、多多平面部部位（脊脊柱）的的手术时时，对手手术侧或或部位有有规范统统一的标标记。3对标标记方法法、标记记颜色、标标记实施施者及患患者参与与有统一一明确的的规定。4患者者送达术术前准备备室
13、或手手术室前前，已标标记手术术部位。1.查现现场、查查相关资资料，受受检对象象10人人（外科科4人、IICU22人、妇妇产科22人、新新生儿22人。2. 【】 2分【】 2分分【】 3分分并每款按按均值扣扣分。7【】1各科科室严格格执行查查对制度度。2职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。【】1对急急诊抢救救室和留留观的患患者、住住院、有有创诊疗疗、输液液以及意意识不清清、语言言交流障障碍等患患者推广广使用“腕带”识别患患者身份份。2职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。【】职能部部门对上上述工作作进行督督导、检检查、
14、总总结、反反馈，有有改进措措施。【】 0.3分【】 0.5分【】 0.2分1【】查对方法法正确，诊诊疗活动动中查对对制度落落实，持持续改进进有成效效。【】1正确确使用“腕带”识别患患者身份份标识，持持续改进进有成效效。2使用用带有可可扫描自自动识别别的条形形码“腕带”识别患患者身份份。【】涉及双双侧、多多重结构构、多平平面手术术者手术术标记执执行率1100%。【】 0.5分【】 0.5分【】 1分分26、（33331）有手术安安全核查查与手术术风险评评估制度度与流程程。（）【】1有手手术安全全核查与与手术风风险评估估制度与与流程。2实施施“三步安安全核查查”，并正正确记录录。第一步：麻醉实实施
15、前：三方按按手术术安全核核查表依依次核对对患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄、病病案号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤准备、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果、术术前备血血情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。第二步：手术开开始前：三方共共同核查查患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，并并确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护理理人员执执行并向向手术医医师和麻麻醉医师师报告。第三步：患者离离开手术术室前：三方共共同
16、核查查患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄）、实实际手术术方式，术术中用药药、输血血的核查查，清点点手术用用物，确确认手术术标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。3准备备切开皮皮肤前，手手术医师师、麻醉醉师、巡巡回护士士共同遵遵照“手术风风险评估估”制度规规定的流流程，实实施再次次核对患患者身份份、手术术部位、手手术名称称、麻醉醉分级等等内容，并并正确记记录。4手术术安全核核查项目目填写完完整。1.查现现场、查查病历五五份，重重点是手手术科室室、麻醉醉科室及及护理人人员手术术安全核核查执行行情况及及表格填填写情况况。2.每款款按均值值扣分7【】职能部门门
17、对上述述工作进进行督导导、检查查、总结结、反馈馈，有改改进措施施。每款按均均值扣分分。1【】手术核查查、手术术风险评评估执行行率1000%。每款按均均值扣分分。27、（33611）根据医院院实际情情况确定定“危急值值”项目，建建立“危急值值”管理制制度与工作流程程。【】1有临临床危急急值报告告制度与与工作流流程。2医技技部门（含含临床实实验室、病病理、医医学影像像部门、电电生理检检查与内内镜、血血药浓度度监测等等）有“危急值值”项目表表。3相关关人员熟熟悉并遵遵循上述述制度和和工作流流程。接接获危急急值报告告的医护护人员应应完整、准准确记录录患者识识别信息息、危急急值内容容、和报报告者的的信息
18、，按按流程复复核确认认无误后后，及时时向经治治或值班班医师报报告，并并做好记记录。4医师师接获危危急值报报告后应应及时追追踪、处处置并记记录。1.查药药、检、病病理、影影像各科科的制度度、流程程、登记记及处理理情况。2.每款款按均值值扣分。7【】1.根据据临床需需要和实实践总结结，更新新和完善善危急值值管理制制度、工工作流程程及项目目表。2、信息息系统能能自动识识别、提提示危急急值，相相关科室室能够通通过网络络及时向向临床科科室发出出危急值值报告，并并有语音音或醒目目的文字字提示。每款按均均值扣分分。1【】1.职能能部门定定期（每每年至少少一次）对对“危急值值”报告制制度的有有效性进进行评估估
19、。2.有网网络监控控功能，保保障危急急值报告告、处置置及时、有有效。每款按均均值扣分分。2三、医疗疗质量安安全管理理（一）医医疗质量量体系管管理8、（44111）有健全的的质量管管理体系系，院长是第第一责任任人。【】1医院院质量管管理组织织主要包包括：医医院质量量与安全全管理委委员会、各各质量相相关委员员会、质质量管理理部门、各各职能部部门、科科室质量量与安全全管理小小组等。2有医医院质量量管理组组织架构构图，能能清楚反反映医院院质量管管理组织织结构，体体现院长长是第一一责任人人。3各质质量与安安全管理理组织有有明确的的质量管管理职责责。4院领领导、各各部门负负责人应应致力于于质量与与安全管管
20、理和持持续改进进。1、查文文件、会会议记录录、查房房记录、架架构图。2、每款款按均值值扣分。7【】1各质质量管理理组织定定期专题题研究质质量与安安全工作作，召开开相关质质量与安安全会议议，每年年不少于于2 次，有记记录。2院领领导、各各部门负负责人在在质量与与安全管管理及持持续改进进措施执执行过程程中起到到领导作作用。每款按均均值扣分分。1【】1依据据医院规规模，设设置独立立的质量量与安全全管理部部门，配配置充足足人力。2医院院质量管管理组织织架构及及职能分分工体现现决策、控控制与执执行三个个层次。每款按均均值扣分分。29、（44113）科主任是是科室质质量与安安全管理第第一责任任人，负负责组
21、织落实实质量与与安全管管理及持续续改进相相关任务务。【】1有科科室质量量与安全全管理小小组，科科主任为为第一责责任人。2有科科室质量量与安全全管理工工作计划划并实施施。3落实实各项医医疗质量量管理制制度，重重点是核核心制度度。4有科科室质量量与安全全管理的的各项工工作记录录。1、查44个临床床科室科科主任工工作手册册及科室室管理的的相关记记录。2、每款款按均值值扣分7【】1对科科室质量量与安全全进行定定期检查查，并召召开会议议，提出出改进措措施。2对本本科室质质量与安安全指标标进行资资料收集集和分析析。3对制制度的执执行情况况有督导导检查与与整改措措施，进进行持续续质量改改进。每款按均均值扣分
22、分。1【】科科室质量量与安全全水平持持续改进进，成效效明显。每款按均均值扣分分。2（二）医医疗技术术管理：10、（44321）建立医疗疗技术管管理制度度，实行医疗疗技术分分级分类类管理，不不应用未未经批准准或已经废止止和淘汰汰的技术术。【】1有医医疗技术术管理制制度。2落实实一、二二、三类类医疗技技术管理理，实行行分级分分类管理理，重点点是二、三三类技术术和高风风险技术术。3一类类技术经经过医院院审核批批准，二二、三类类技术经经医院审审核后报报送相应应的技术术审核机机构审核核和相关关部门批批准。4每年年向批准准该项医医疗技术术的卫生生行政部部门提交交二、三三类医疗疗技术临临床应用用情况报报告。
23、5不应应用未经经批准或或已经废废止和淘淘汰的技技术。1、查医医务科：全院各各科技术术项目菜菜单，全全院手术术项目菜菜单，一一类项目目院内审审核情况况，二类类、三类类项目报报批情况况。2、每款款按均值值扣分7【】1有医医院医疗疗技术分分类目录录，包括括高风险险诊疗技技术目录录。2有医医疗技术术临床应应用追踪踪管理，重重点是高高风险技技术项目目。3有完完整的医医疗技术术管理档档案资料料。每款按均均值扣分分1【】 主管管部门有有监管，根根据监管管结果的的评价，对对医疗技技术分级级、准入入、中止止有动态态管理，保保障医疗疗安全。每款按均均值扣分分211、（44332）有新技术术准入与与风险管管理。【】
24、1有新新技术、新新项目准准入管理理制度，包包括立项项、论证证、审批批等管理理程序。2申请请诊疗新新技术准准入，应应有保障障患者安安全措施施和风险险处置预预案。1、查新新技术准准入及动态管管理情况况及相关关文件文文书和档档案资料料。2、每款款按均值值扣分7【】1对新新技术、新新项目的的安全、质质量、疗疗效、经经济性进进行全程程追踪管管理与随随访评价价。2主管管部门有有完整的的新技术术档案资资料，包包括项目目阶段总总结与监监管资料料。每款按均均值扣分分1【】 主管管部门有有监管，根根据监管管评价。实实施动态态管理，确确定新技技术中止止或转入入常规技技术。每款按均均值扣分分212、（44351）实行
25、高风风险技术术操作的的卫生技术术人员授授权制度度。（）【】1有实实施手术术、麻醉醉、介入入、腔镜镜诊疗等等高风险险技术操操作的卫卫生技术术人员实实行授权权的管理理制度与与审批程程序。2有需需要授权权许可的的高风险险诊疗技技术项目目的目录录。1、查医医务科制制度、目目录、及及授权红红头文件件。2、每款款按均值值扣分。7【】1主管管部门履履行监管管职责，根根据监管管情况，定定期更新新授权项项目。2相关关人员能能知晓本本部门、本本岗位的的管理要要求。每款按均均值扣分分。1【】有医疗技技术项目目操作人人员的技技能及资资质数据据库，定定期更新新。每款按均均值扣分分。213、（44352）建立相应应的资格
26、格许可授授权程序及及考评标标准，对对资格许可授授权实施施动态管管理。（）【】1有诊诊疗技术术资格许许可授权权考评组组织。2有资资格许可可授权诊诊疗项目目的考评评与复评评标准。3申请请资格许许可授权权，应通通过考评评认定，根根据分级级管理原原则，经经过主管管部门审审核批准准。4有复复评和取取消、降降低操作作权利的的相关规规定。1、查医医务科相相关文件件、文书书及动态态监管资资料。2、每款款按均值值扣分。7【】主管部门门履行监监管职责责，根据据监管情情况，对对授权情情况实施施动态管管理，有有授权管管理的完完整资料料。每款按均均值扣分分。1【】医疗技术术分级分分类管理理执行良良好，无无越级手手术或未
27、未经授权权擅自开开展手术术的案例例。每款按均均值扣分分。2（三）住住院诊疗疗管理：14、（44441）对执行“临床路路径”的病例例，将平平均住院院日、诊诊疗效果果、300 日内内再住院院率、再再手术率率、并发发症与合合并症等等指标列列入监测测范围。【】1有对对执行“临床路路径与单单病种质质量管理理”的病例例进行监监测的相相关规定定与程序序，至少少满足本本标准第第七章有有关监测测指标要要求。2对执执行“临床路路径”的病例例，有将将平均住住院日、诊诊疗效果果、300 日内内再住院院率、再再手术率率、并发发症与合合并症等等指标列列入监测测范围的的规定与与程序。1、三级级医院至至少开展展30个个，二级
28、级医院至至少开展展20个个。2、查内内科，外外科，妇妇产科和和儿科开开展临床床路径情情况。查查内.外外科病例例各2个个，妇、产产科和儿儿科病例例各1个个。3、每一一病例各各1分，并并按均值值扣分。4、查临临床科和和质控办办、信息息科相关关制度、文文件、资资料、信信息数据据，病历历等。7【】每季度对对监测信信息进行行汇总与与分析。提提出持续续改进措措施。每款按均均值扣分分。1【】1对符符合进入入临床路路径标准准的患者者达到入入组率50%，入组组完成率率70%。2持续续改进有有成效。每款按均均值扣分分。215、（44461）有单病种种质量指指标信息息台账。【】有有单病种种质量指指标信息息台账。二级
29、医院院六种：急性心心梗、心心衰、社社区获得得性肺炎炎、脑梗梗、剖宫宫产、围围术期预预防感染染（特定定病种77个）（二二级综合合评审标标准七章章）三级医院院七种：急性心心梗、心心衰、社社区获得得性肺炎炎、脑梗梗、关节节置换、冠冠脉移植植、围术术期预防防感染（特特定病种种12个个）（三三级标准准细则七七章）1、查临临床科和和质控办办、信息息科相关关制度、文文件、资资料、信信息数据据、病历历等。2、每款款按均值值扣分。7【】信信息准确确、可追追溯，相相关措施施落实到到位。每款按均均值扣分分。1【】单单病种指指标信息息能从医医院信息息系统中中自动提提取。每款按均均值扣分分。216、（44522）根据病
30、情情，选择择适宜的的临床检检查。【】1严格格遵循临临床检验验、影像像学检查查、腔镜镜检查、各各种功能能检查、电电生理、病病理等各各种检查查项目的的适应证证，并明明确排除除禁忌证证。2进行行有创检检查前，向向患者充充分说明明，征得得患者同同意并签签字认可可。3依据据检查、诊诊断结果果对诊疗疗计划及及时进行行变更与与调整。对对重要的的检查、诊诊断阳性性与阴性性结果的的分析与与评价意意见应记记录在病病程记录录中。1、查相相关病历历。2、每款款按均值值扣分。7【】有有大型设设备检查查阳性率率的定期期分析和和评价。每款按均均值扣分分。1【】临临床检查查适宜性性有定期期分析和和评价，有有持续改改进。每款按
31、均均值扣分分。217、（44572）医院对科科室有明明确的质质量与安全全指标，医医院与科室定期期评价，有有持续改进的效效果。【】1医院院对科室室有明确确的质量量与安全全指标，包包括：住住院重点点疾病的的总例数数、死亡亡例数、两两周与一一个月内内再住院院、非预预期手术术例数等等；患者者安全类类指标；单病种种质量监监测指标标；合理理用药监监测指标标；医院院感染控控制质量量监测指指标。2定期期分析质质量与安安全指标标的变化化趋势，衡衡量本科科室的医医疗服务务能力与与质量水水平。1、查科科室质控控记录。2、第11款4分分 第第2款33分7【】根根据医院院与科室室质量与与安全管管理需要要，建立立本科室室
32、的质量量与安全全指标并并定期分分析，对对有针对对性的改改进措施施。每款按均均值扣分分。1【】各各项质量量与安全全指标呈呈正向变变化趋势势。每款按均均值扣分分。218、（44574）对各临床床科室出出院患者者平均住院院日有明明确的要要求。（）【】1对各各临床科科室出院院患者平平均住院院日有明明确的要要求。（1）对对住院时时间超过过30 天的患患者进行行管理与与评价有有明确管管理规定定。（2）科科室将住住院时间间超过330 天天的患者者，作大大查房重重点，有有评价分分析记录录。2有缩缩短平均均住院日日的具体体措施。（1）有有解决影影响缩短短平均住住院日的的各个瓶瓶颈环节节等候时时间的措措施（如如患
33、者预预约检查查、院内内会诊、检检查结果果、术前前准备等等）。（2）有有提升医医院信息息化建设设，合理理配置和和利用现现有医疗疗资源的的措施。3应用用“临床路路径”缩短患患者平均均住院日日。1、查医医务科、质质控办、信信息科相相关制度度、措施施、报表表、整改改资料。2、每款款按均值值扣分。7【】相相关管理理人员与与医师均均知晓缩缩短平均均住院日日的要求求，并落落实各项项措施。每款按均均值扣分分。1【】1、平均均住院日日达到控控制目标标。2、对超超过300 天住住院患者者的分析析持续改改进住院院管理质质量。每款按均均值扣分分。2（四）手手术管理理：19、（44621）有患者病病情评估估与术前前讨论
34、制度度。【】1有患患者病情情评估制制度，在在术前完完成病史史、体格格检查、影影像与实实验室资资料等综综合评估估。2有术术前讨论论制度。根根据手术术分级和和患者病病情，确确定参加加讨论人人员及内内容，内内容包括括：（1）患患者术前前病情评评估的重重点范围围。（2）手手术风险险评估。（3）术术前准备备。（4）临临床诊断断、拟施施行的手手术方式式、手术术风险与与利弊。（5）明明确是否否需要分分次完成成手术等等。3对术术前讨论论有明确确的时限限要求并并记录在在病历中中。4对相相关岗位位人员进进行培训训。5.为每每位手术术患者制制订手术术治疗计计划或方方案。1、查手手术科室室制度、病病历及监监控情况况2
35、、每款款按均值值扣分7【】主主管部门门对制度度落实情情况定期期检查，并并有分析析、反馈馈和整改改措施。每款按均均值扣分分1【】术术前讨论论规范，记记录完整整，有术术前讨论论质量持持续改进进成效。每款按均均值扣分分220、（44662）手术离体体组织必必须做病病理学检查查，明确确术后诊诊断，并记记录。【】1对手手术后标标本的病病理学检检查有明明确的规规定与流流程。2手术术室有具具体措施施保障规规定与程程序的执执行。3相关关人员知知晓上述述制度及及流程。1、查手手术科室室制度、病病历及监监控情况况。2、每款款按均值值扣分7【】1对病病理报告告与术中中快速冰冰冻切片片检查及及术后诊诊断不一一致时，有
36、有追踪与与讨论的的规定与与程序，其其结果有有记录。2主管管部门履履行监管管职责，并并有分析析、反馈馈和整改改措施。3肿瘤瘤手术切切除组织织送检率率1000%。每款按均均值扣分分1【】手手术离体体组织送送检率1100%。每款按均均值扣分分221、（44682）医院对手手术科室室有明确确的质量与与安全指指标，医医院与科室能能定期评评价，有有能够显示持持续改进进效果的的记录。（）【】1医院院对手术术科室有有明确的的质量与与安全指指标，建建立手术术质量管管理的数数据库。（1）住住院重点点手术总总例数、死死亡例数数、术后后非计划划重返再再次手术术例数。（2）手手术后并并发症例例数。（3）手手术后感感染例
37、数数（按“手术风风险评估估表”的要求求分类）。（4）围围手术期期预防性性抗菌药药的使用用。（5）单单病种过过程（核核心）质质量管理理的病种种。2定期期分析本本科室手手术质量量与安全全指标的的变化趋趋势，衡衡量本科科室的手手术治疗疗能力与与质量水水平。1、查手手术科室室、质控控办、信信息科相相关制度度、措施施、报表表、整改改资料。2、每款款按均值值扣分7【】根根据数据据分析，采采取有针针对性的的改进措措施。每款按均均值扣分分1【】各各项质量量与安全全指标呈呈正向变变化趋势势。每款按均均值扣分分222、（44683）有“非计计划再次次手术”的监测、原原因分析析、反馈、整改改和控制制体系。（）【】1
38、有“非计划划再次手手术”相关管管理制度度与流程程。2将控控制“非计划划再次手手术”作为对对手术科科室质量量评价的的重要指指标。3把“非计划划再次手手术”指标作作为对手手术医师师资格评评价、再再授权的的重要依依据。4对临临床手术术科室医医师与护护理人员员培训。1、查手手术科室室制度、病病历及监监控情况况。2、每款款按均值值扣分7【】主主管部门门对“非计划划再次手手术”有监测测、原因因分析、反反馈、整整改。每款按均均值扣分分1【】有有效控制制非计划划再次手手术，持持续改进进有成效效。每款按均均值扣分分2（五）麻麻醉管理理：23、（44711）实行麻醉醉医师资资格分级级授权管理理，并有有明确的的制度
39、。【】1有麻麻醉医师师资格分分级授权权管理相相关制度度与程序序。2麻醉醉分级授授权管理理落实到到每一位位麻醉医医师，权权限设置置与其资资格、能能力相符符。3独立立实施麻麻醉的医医师须具具备中级级以上专专业技术术职务任任职资格格。4麻醉醉医师知知晓率1100%。1、查医医务科和和麻醉科科相关资资料，了了解麻醉醉医师知知晓度。2、每款款按均值值扣分7【】主主管部门门对授权权情况实实施动态态管理。有有监督检检查、反反馈、处处理。每款按均均值扣分分1【】麻醉医师师资格分分级授权权管理执执行良好好，无超超权限操操作情况况。每款按均均值扣分分224、（44714）手术麻醉醉人员配配置合理理。【】1人员员配
40、置合合理，基基本满足足临床需需要。2有明明确的岗岗位职责责，相关关人员知知晓本岗岗位的履履职要求求。1、查医医务科和和麻醉科科相关资资料，了了解麻醉醉医师知知晓度。2、每款款按均值值扣分7【】1麻醉醉科主任任具有副副高级及及以上专专业技术术职务任任职资格格。2护士士长应当当具有中中级及以以上专业业技术职职务任职职资格。每款按均均值扣分分1【】1麻醉醉医师人人数与手手术台比比例应不不低于221。2手术术室护理理人员人人数与手手术台比比例应不不低于22.51。3每张张手术台台配备一一名麻醉醉住院医医师及一一名主治治及以上上的麻醉醉医师。每款按均均值扣分分225、（44721）有患者麻麻醉前病病情评
41、估估和麻醉前前讨论制制度。【】1有患患者麻醉醉前病情情评估制制度，内内容包括括：（1）明明确患者者麻醉前前病情评评估的重重点范围围。（2）手手术风险险评估。（3）术术前麻醉醉准备。（4）对对临床诊诊断、拟拟施行的的手术、麻麻醉方式式与麻醉醉的风险险、利弊弊进行综综合评估估。2有术术前讨论论制度，对对高风险险择期手手术、新新开展手手术或麻麻醉方法法，进行行麻醉前前讨论。1、查麻麻醉科制制度及手手术病人人相关资资料。2、每款款按均值值扣分7【】主主管部门门履行监监管职责责，有监监管检查查、反馈馈、改进进措施。每款按均均值扣分分1【】评评估与讨讨论的病病历记录录完整性性1000%。每款按均均值扣分分
42、226、（44751）麻醉后复复苏室合合理配置置，管理措施施到位。（）【】1麻醉醉后复苏苏室床位位与手术术台比不不低于11:3。2麻醉醉复苏室室配备医医护人员员满足临临床需要要，至少少有一位位能独立立实施麻麻醉的麻麻醉医师师。3复苏苏室每床床配备吸吸氧设备备，包括括无创血血压和血血氧饱和和度在内内的监护护设备，复复苏室配配备足够够的呼吸吸机、抢抢救用药药及必需需设备等等，满足足需求。1、查麻麻醉科现现场及相相关资料料。2、每款款按均值值扣分7【】1对麻麻醉复苏苏室的医医护人员员进行定定期培训训与考核核。2对设设施设备备进行定定期维护护。每款按均均值扣分分1【】配配置符合合规定要要求，管管理措施施到位。每款按均均值扣分分227、（44752）有麻醉复复苏室患患者转入入、转出标准准与流程程。（）【】1有麻麻醉复苏苏室患者者转入、转转出标准准与流程程。2患者者在复苏苏室内的的监护结结果和处处理均有有记录。3转出出的患者者有评价价标准（全全