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1、成都市医疗服务质量检查标准(院感)成都市医疗服务质量检查标准（院感部分）2014版一、检查方法：听取汇报、现场查看、查阅资料、现场访谈、模拟演练、个案追踪二、标准解读：（一）本标准共分为三部分 三级医院共120条，总分1200分。1、第一部分60条-为各级各类医疗机构共同条款；2、第二部分40条-为二、三级医院（包括暂未评定医院等级，但医疗收费参照二级医院收费的医院）共用条款；3、第三部分20条-为三级医院适用条款。（二）评价判定原则：本标准每条分值为10分，其项下分为：C、B、A 三档，各档分值分别为7分、2分、1分，评价时先查C档，达到5.6分以上进入B档评价，达到1分以上进入A档评价。（
2、三）标准分值分配：第一部分 一、二、三级医院适用 600分第一章 坚持医院公益性（30分）；第二章 医院服务 （70分）；第三章 患者安全 （80分）；第四章 医疗质量安全管理及持续改进 （290分）；第五章 护理管理及质量持续改进 （60分）；（常规、核心制度、岗位职责、整体护理、仪器设备管理、护理不良事件、危重患者）第六章 医院管理 （70分）；第二部分 二三级医院适用 第一章 医院功能定位及公益性 （50分）第二章 医院服务（70分） 第三章 患者安全（0分） 第四章 医疗质量安全管理及持续改进（260分）第五章 护理质量管理（40分）-管理组织、优质护理、手术室、新生儿科第六章 医院管
3、理（30分） 第三部分：三级医院适用条款 第一章 坚持医院公益性（30分）第二章 医院服务（0分）第三章 患者安全（0分）第四章 医疗质量管理及持续改进（150分）第五章 护理管理及质量持续改进（0分）第六章 医院管理（20分）三、其他事项：（一）完成成都市医疗服务及质量评价标准抽查项目统计表；（二）抽查受检单位病案10-30份；（三）针对受检单位存在的问题及亮点形成书面报告。评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因13.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。【】1对医务人员提供手卫生培训。2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外
4、科洗手操作规程等）的宣教、图示。3手术室等重点部门外科洗手操作正确率达100%。7【】符合“”，并1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2医务人员洗手正确率90%。2【】符合“”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。127. 有重点环节、重点人群及高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）【】1有针对重点环节、重点人群及高危险因素管理及监测计划，并落实。2有对感染较高风险的科室及感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关
5、肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度及措施，并落实。7【】符合“”，并1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。2【】符合“”，并1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3医院信息系统定期对重点环节、重点人群及高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用
6、，并取得效果。128. 为医务人员提供符合国家标准的消毒及防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。【】1有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。2医务人员使用的消毒及防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。3凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。7【】符合“”，并1有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。2有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。3有主管部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。2【】符合“”，并1相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓
7、率100%。2对制度落实情况进行追踪及成效评价，有持续改进。144. 有多重耐药菌医院感染控制管理规范及程序，实施监管及改进。（）【】1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁及环境消毒的制度等。3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。7【】符合“”，并1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，
8、并方便查询。2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。2【】符合“”，并1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。146. 医疗废物处置和污水处理符合规定。【C】 1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。 2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志及监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 7【B】符合“C”，并 职能部门依据相关标准和规范进行监管。2【A】符合“B”，并 1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得
9、到落实。 2.无环保安全事故。188.有医院感染暴发报告流程及处置预案。【】1有医院感染暴发报告流程及处置预案。2有多种形式及渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4按要求上报医院感染暴发事件。5相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。7【】符合“”，并1根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3有医院感染暴发报告的信息核查机制。2【】符合“”，并1对医院感染暴发事件上报流程及处置预
10、案及时更新修订。2有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。189.有多部门共同参及的多重耐药菌管理合作机制。（）【】符合“”，并1对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。1【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势及抗菌药物敏感性报告。7【】符合“”，并1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈
11、，有持续改进措施。297对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。【】1有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确率达100%。2有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。3有传染病患儿消毒隔离制度。4护理人员知晓手卫生规范、隔离措施及履职要求。7【】符合“”，并1洗手和干手设施完好，护理人员洗手符合规范要求。2新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监测。3高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。4有工作人员手细菌培养监测，并达标。5有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。2【】符合“”，并对手卫生规范等制度的执行有监管，
12、有持续改进的具体措施并记录。190.血液净化有紧急意外情况及并发症的紧急处理预案。【】1有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。3对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。4对应急预案及处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论及评价。7【】符合“”，并1有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。2按规定实施不良事件无责报告。2【】符合“”，并对措施落实情况进行追踪及成效评价，有持续改进。114 / 14