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1、断路作业平安许可证编号：申请单位联（第一联）完工验收：年月日时分签名（申请单位与平安部门）：申请单位申请人断路时间年月日时分起年月日时分止断路作业理由：断路位置草图：断路申请单位与断路作业单位应做的风险分析和采取的平安措施：序号风险分析平安措施选项J1断路路口未设立断路标志设立断路标志，为来往的车辆指示绕行路线，必 要时设置交通挡杆，交通警示牌2作业前未通知项关应急部门通知平安、生产、消防、医务等部门3作业过程中无关人员进入施工现场施工现场设置围栏，夜间应悬挂红灯4作业终止后现场标志未撤除撤除5作业终止后现场有杂物清理现场6作业终止后未通知项关应急部门通知平安、生产、消防、医务等部门断路申请单
2、位补充的平安措施：断路申请单位负责人（签字）：断路作业单位补充的平安措施：断路作业单位负责人（签字）：会审看法审批单位审批看法审批人审批时间断路作业平安许可证编号：审批联（其次联）申请单位申请人断路时间年月日时分起年月日时分止断路作业理由：断路位置草图：断路申请单位与断路作业单位应做的风险分析和采取的平安措施：序号风险分析平安措施选项J1断路路口未设立断路标志设立断路标志，为来往的车辆指示绕行路线，必 要时设置交通挡杆，交通警示牌2作业前未通知项关应急部门通知平安、生产、消防、医务等部门3作业过程中无关人员进入施工现场施工现场设置围栏，夜间应悬挂红灯4作业终止后现场标志未撤除撤除5作业终止后现
3、场有杂物清理现场6作业终止后未通知项关应急部门通知平安、生产、消防、医务等部门断路申请单位补充的平安措施：断路申请单位负责人（签字）：断路作业单位补充的平安措施：断路作业单位负责人（签字）：会审看法审批单位审批看法审批人审批时间完工验收：年月日时分签名（申请单位与平安部门）：断路作业平安许可证编号：作业单位联（第三联）完工验收：年月日时分签名（申请单位与平安部门）：申请单位申请人断路时间年月日时分起年月日时分止断路作业理由：断路位置草图：断路申请单位与断路作业单位应做的风险分析和采取的平安措施：序号风险分析平安措施选项J1断路路口未设立断路标志设立断路标志，为来往的车辆指示绕行路线，必 要时设置交通挡杆，交通警示牌2作业前未通知项关应急部门通知平安、生产、消防、医务等部门3作业过程中无关人员进入施工现场施工现场设置围栏，夜间应悬挂红灯4作业终止后现场标志未撤除撤除5作业终止后现场有杂物清理现场6作业终止后未通知项关应急部门通知平安、生产、消防、医务等部门断路申请单位补充的平安措施：断路申请单位负责人（签字）：断路作业单位补充的平安措施：断路作业单位负责人（签字）：会审看法审批单位审批看法审批人审批时间