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1、动火安全作业许可证动火安全作业许可证申请部门 申请人 作业证编号 动火作业级别 动火地点 动火方式 动火时间自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止动火作业负责人 动火作业人 动火分析时间 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号安全措施 确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块 3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃易爆物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 5高处作业已采取防火花飞溅措施 6动火点周围易燃物已
2、清除 7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接 8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 9现场配备消防水（蒸汽）带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块 10其他安全措施：是否进行JHA 生产部门负责人 监火人 动火初审人 实施安全教育人 申请部门意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 动火审批人意见签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分完工（验收）验收 签字： 年 月 日 时 分动火安全作业许可证第一联：申请人第一联：申请人 动火安全作业许可证 申请部门 申请人 作业证编号
3、 动火作业级别 动火地点 动火方式 动火时间自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止动火作业负责人 动火作业人 动火分析时间 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号安全措施 确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块 3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃易爆物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 5高处作业已采取防火花飞溅措施 6动火点周围易燃物已清除 7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接 8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 9现场配备消防水（蒸汽）带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块 10其他安全措施：是否进行JHA 生产部门负责人 监火人 动火初审人 实施安全教育人 申请部门意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 动火审批人意见签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分完工（关闭）验收 签字： 年 月 日 时 分第二联：批准人 6