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1、页眉内容动火作业安全许可证精心整理申 请 人 作业时间作业负责人作作业人员业作业地点情作业名称作业监护人作业部位编号：年月日时分至年月日时分况作业类型存在焊接氧割燃烧打钻切割锤打其它：需要上下工交叉作业是否序安全确认是否预防或安全措施（作业负责人填写） 工作区域是否做好警示标识是否所有易燃物品都已移至作业点 5 米以外区域预 如果易燃物质无法搬走，已保护起来了吗？（如隔离、覆盖等） 防 是否采取充分的措施隔离火花和焊渣或 灭火器是否已经携带配置安 是否已确保电焊机线路安全可靠全 交叉作业是否有安全防护措 上下工序是否有安全措施是否不适用施其它安全措施：个人防护器材（在需要的部分打勾，作业负责人
2、填写）：安全帽工作服防护眼镜焊帽劳保鞋安全带 电焊手套其它需要的防护器材：审 以上预防措施已经查实，批准进行工作。批 作业部门领导公司安全办结 动火作业于年月日时终止，现场做到“人走场清”，并确认已没有留下任何火种。束 作业负责人签名：监护人：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。有限空间作业安全许可证安委会申 请 人 作业时间作作业负责人业作业人员情作业地点况存在交叉作业是否作业名称作业监护人作业部位需要上下工序安全确认编号：年月日时分至年月日时分是否预防或安全措施（作业负责人填写） 有限作业空间内空气是否良好流通是否已对狭窄(或地坑)的工作环境进行气体检测
3、分析是否已备有安全行灯、强制通风设备是否需要进行有毒有害气体检测预出入口是否畅通无阻，以便于人员出入和抢救疏散防是否需要对相关控制电源上锁、挂签或是否需要对相关管道、阀门进行盲板抽堵作业安有限空间内是否存在影响安全的物料全措 有限作业空间中搅拌装置是否已断开电源是否不适用施 交叉作业是否有安全防护上下工序是否有安全措施其它安全措施：个人防护器材（在需要的部分打勾，作业负责人填写）：安全帽工作服防护眼镜安全带呼吸器防毒面罩 面罩防尘口罩其它需要的防护器材：审 以上准备工作已经查实，批准进行工作。批 作业部门领导公司安全办有限空间作业于年月日时终止，工作场地已清理，并且所有人员已撤离有限空间，结作
4、业已终结。束作业负责人签名：监护人：日期：页眉内容精心整理临时用电作业安全许可证安委会申请单位作作业时间业作业地点情 电源接入点况作业人员用电设备及功率申请人作业负责人工作电压 电工证号编号：年月日时分至年月日时分预防或安全措施（作业负责人填写）：安装临时线路人员持有电工作业操作证在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆要求预 临时用电的单相和混用线路采用五线制防 临时用电线路高度在装置内不低于 2.5m，道路不低于 5m或 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设安 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆全 埋深大于 0.7m措 现场临时用配电盘、
5、箱有防雨措施施 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：实施安全教育人是 否不适用以上安全措施已经查实，批准进行工作。审作业部门批配送电部门公司安全办临时用电作业于年月日时终止，工作场地已清理，作业已终结。结作业负责人签名：日期：束完工验收人员签名：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。高处作业作业安全许可证安委会申 请 人 作业时间作作业负责人业作业人员情作业地点况存在交叉作业是否作业名称作业监护人作业部位需要上下工序安全确认编号：年月日时分至年月日时分是否预防或安全措施（作业负责人填写）
6、雨天高处作业是否有防滑、防湿措施夜间高处作业时照明是否充足带电高处作业是否有防漏电措施预洞、坑、井旁高处作业是否有防护栏防安全带是否符合高挂低用或上下垂直交叉作业是否有安全防护措施安作业处距高压电线距离是否达 2.5 米以上全措 使用梯子是否坚固平稳或有人搀扶是否不适用施 作业下方的转动（或搅拌）部位是否已有防护网（盖）其它安全措施：个人防护器材（在需要的部分打勾，作业负责人填写）：安全帽安全带手套劳保鞋设置安全网其它需要的防护器材：审 以上预防或安全措施已经查实，批准进行工作。批 作业部门领导公司安全办高处作业于年月日时终止，工作场地已清理，没有遗留任何安全隐患，作业已终结。结作业负责人签名
7、：日期：束监护人签名：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。安委会起重吊装作业安全许可证申 请 人 作业时间 作业负责人作作业人员业作业地点情吊装物重量况作业名称 作业监护人作业部位需要其他编号：年月日时分至年月日时分是否长宽高存 在 交叉作业作业安全许可证需要上下工序是否是否安全确认预防或安全措施（作业负责人填写） 有无影响作业的雷、雨、雪、雾等天气高温露天天气是否有安全防护措施作业范围内有无危险地段作业范围内有无架空电力线路预 作业范围内有无其它障碍物防 校算所有受力杆件、起升动力及锚固设施的受力强度或 校算钢丝绳的受力强度是否不适用安 滑轮的挂钩是否配防
8、止钢丝绳脱钩装置吊钩是否完好全钢丝绳是否完好措 是否设置安全警戒标志并设专人监护施 交叉作业是否有安全防护上下工序是否有安全措施其它安全措施：个人防护器材（在需要的部分打勾，作业负责人填写）：安全帽安全带手套劳保鞋其它需要的防护器材： 审 以上准备工作已经查实，批准进行工作。批 作业部门领导公司安全办起重吊装作业于年月日时终止，工作场地已清理，没有遗留任何安全隐患，作业已结终结。束作业负责人签名：监护人：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。破土作业安全许可证安委会申请人作作业时间业 作业负责人情作业人员况作业地点作业名称 作业监护人作业单位编号：年月日时分至
9、年月日时分作业范围、内容、方式（包括深度、面积、附件）：另外附图预防或安全措施（作业负责人填写）：是作业人员作业前已进行了安全教育作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实地下通讯、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实预地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实防已按作业方案图规划线和立桩或 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派否不适用安 人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具全 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置措 已进行放坡处理和固壁支撑施 人员出入口和撤离安全措施已落实（A.梯子、B.修坡道）
10、 现场夜间有充足照明（A.36V、24V、12V 防水型灯；B.36V、24V、12V 防爆型灯）作业人员已佩戴防护器具其它安全措施：审 以上安全措施已经查实，批准进行工作。批 作业部门领导公司安全办破土作业于年月日时终止，工作场地已清理，没有遗留任何安全隐患，作业已终结。结作业负责人签名：日期：束监护人签名：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。安委会断路作业安全许可证申请人作断路时间业 作业负责人情作业人员况断路地点断路地段示意图及相关说明：另外附图断路原因作业监护人编号：年月日时分至年月日时分预防或安全措施（作业负责人填写）：作业人员作业前已进行了安全教
11、育作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或预 单 位防 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在或 作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示安 设 施全 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火作业措 安全许可证施 作业需要临时用电时，已办理了临时用电作业安全许可证夜间作业设置警示灯其它安全措施：是否不适用审 以上安全措施已经查实，批准进行工作。批 作业部门领导公司安全办断路作业于年月日时终止，工作场地已清理，没有遗留任何安全隐患，作业已终结。结作业负责人签名：日期：束监护人签名：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份
12、。安委会设备检修作业安全许可证编号：申请人设备名称作检修时间年月日时分至年月日时分业作业负责人作业监护人情况作业人员检修内容风险辨识：预防或安全措施（作业负责人填写）：作业人员作业前已进行了安全教育并掌握现场危险、有害因素及其防护措施预 检修使用的工具、安全防护用具均符合安全要求防 转动设备已断开电源，并悬挂“禁止操作”警示牌或 检查并清理检修现场，确保安全通道畅通安作业人员配备足够适用的劳动防护用具，并正确佩带和使用全临时用电符合安全规定：行灯电压36 伏，潮湿环境下，措电压12 伏施是否不适用作业现场夜间有充足的照明，设置夜间警示灯其它安全措施：审 以上安全措施已经查实，批准进行工作。批 作业部门领导公司安全办设备检修作业于年月日时终止，工作场地已清理，没有遗留任何安全隐患，作业已结终结。束 作业负责人签名：日期： 监护人签名：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。安委会