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1、XX省高水平临床重点专科建设工程申报书（2017 版）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：级 等医院隶属关系：申报专科名称：申请日期：年 月 日XX省卫生和健康委员会各亚专科的技术水XX服务能力说明（包括技术应用和疑难病种诊治等）（二）重点病种重点病种名称（出院人次最多前5种）近3年开展例数2014 年2015 年2016 年平均住院日均次费用（三）重点技术重点技术名称（出院人次最多前5种）近3年开展例数2014 年2015 年2016 年平均住院日均次费用（四）平安指标监测工程监测工程近3年情况工程名称2014 年2015 年2016 年院感事件例数住院
2、患者压疮发生率手术后并发症发生率（五）护理能力临床护理服务能力和技术水平说明（包括获XX誉，护理技术应用等）优质护理示范病区国家级是口 否口省级是口 否口（六）专科辐射能力1.近5年的相关数据年度外地患者比例201320142015201620172.近5年适宜技术推广情况举办年度及培训班次数受训人数3.近5年主持参与标准制定情况工程名称工程类别（行业标准、指南、技 术规范、专家共识等）发布年度级别（国家级、省级）四、科研教学1.近5年承当的省部级及以上科研课题情况主要科研课 题工程名称级另批准单位立项时间（年）经费、参加研究单位（人）排位2.专科研究方向研究方向主要成果3.近5年获奖以上科研
3、工程情况主要科研成果名称获奖名称 与等级获奖时间 （年）获奖工程单位 （人）排序4.大数据平台建设情况（概述多中心合作情况，储存样本量等）5 .近5年开展临床试验情况药物临床试验概况（获得国家级基地、开展或参与研究情况）新技术临床应用研究概况（开展或参与研究情况）.近5年论文发表情况作者（序号）主要发表论文题目发表期刊及 年、卷、期、页期刊 类别公开发表论文总计SCI收录期刊统计源或核心期刊7.近5年著作出版情况作者著作名出版社出版年份8.近5年获得专利情况专利者专利名称类另U专利证书号（二）临床教学1 .学生教育年度本科硕士博士20132014201520162017住院医师培训基地国家级是
4、口 否口省级 是口 否口专科护士培训基地国家级 省级 口培养合格人数人2.近5年接受医护人员进修情况姓名受训人员单位受训人 员单位 级别受训人员 目前职务学习时间（年月年月）总计人数中级以上职称比例覆盖省市数医师护士3.近5年接受外来人员学历学位教育情况统计合计博士生硕士生本科生4.近5年承办省级以上继续医学教育工程继续教育工程名称工程类别举办年度参加人员数量填写说明一、填写申报书应实事求是、认真严谨、准确完整；字迹清 晰易辨，不得使用没有规定的符号、代码和缩写，不得填报虚假 信息。二、申报专科名称必须严格按照国家医疗机构诊疗科目 （“国家医疗机构诊疗科目”改为“附件1”）名称填写。“医院 名
5、称，应填写卫生行政管理部门批准的第一名称全称。三、“医院类别”填写“综合”或“专科”，“医院等级”应填写“三 级甲等”或“三级乙等”等。四、所有填写入表格的技术负责人等人员必须是取得执业资 格。五、本申报书一式三份，A4纸双面打印，附件资料内容编 写目录和页码，左侧装订成册，申报材料首页加盖单位公章。六、申报书附件材料如下：1 .医疗机构执业许可证及副本（含诊疗科目登记目录）复印 件（盖公章）;2 .工程负责人和主要技术人员的执业医师证、职称证、科研 立项及获奖证明、特殊岗位上岗或培训合格证书复印件，要求在 复印件上注明“复印件与原件相符”并盖单位公章；3 .提供近1年能够反映专科技术特色和诊
6、疗水平病历复印 件5份，要求技术操作或手术者为工程负责人，符合病历质量管 理要求，如开展例数少，可提交近3年病历。4 .召开学术会议/学习班或开展继续教育的通知及参会概况 说明。一医院基本情况医院第一名称医院实际开放床位数医院业务用房建筑面积2 m医院在岗人数人，其XX生技术人员数人，占总人数的%；法定代表人联系 （办）：（手机）：申报具体负责人电子电子邮 箱联系 （办）：（手机）：二、专科基础条件（一）专科开展规划及扶持政策简介（500字左右）：专科实际开放床位数每张病床净使用面积2 m（专科业务开展规划、具体措施、目标及近5年获政府、医院专业立项及资金投入情况等）近5年医院对专科经费投入情
7、况年度投入金额（万元）主要用途合计（二）相关专科支撑情况说明（500字左右）（相关专科包括临床药学、营养、康复、心理等专科的人员、业务开展情况）（三）专科对口帮扶基层情况（包括专科联盟建设情况，800字左右）近5年对口支援情况年度对口帮扶机构下沉人员名单及工作时长（四）合作交流情况（包括国内外合作交流情况，800字左右）（五）近5年主办国内外学术会议情况年度学术会议名称（六）医学期刊任职情况期刊名称人员和职务任职时间（七）参加教育部、国家卫生健康委高等院校规划教材编写情况人员姓名教材名称出版社名称人员类别三、团队建设（-）医护人员一览表姓名性别出生 年月历位 学学职称专业从事本专 业年限学术团
8、体及杂志担 任职务注：人员较多可另附页床护比医护比（二）年龄结构人员类别总计 人数年龄结构（%）30岁以下30-50 岁50-60 岁6。岁以上医师护士技师（三）职称结构人员类别总计 人数职称结构（）正高级副高级中级初级医师护士技师（四）学历学位结构人员类别总计 人数学历学位分类博士 研究生硕士 研究生本科 学士大专以下 学历医师护士技师（五）人才培养1.近5年派出学历学位教育情况姓名在职深造 学历学位在读院校（国内、外）学习年限毕业年月2.近5年派出进修培训姓名在何单位进修进修专业进修时间（年 月 年 月）3.近5年引进人才情况姓名引进时间职称业绩描述（六）学科带头人姓 名性别出生年月毕业学
9、校毕业时间学历学位职称职 务所学专业从事本专业年限专 长（办）:联系 （手机）:1 .学术团体及专业杂志任职情况:2 .近5年科研教学情况（承当科研工程、获奖成果、专利、发表论文、论著、指导研 究生毕业等）（三）（学科骨干姓名）工作情况（可另附页）（七）专科骨干一览表姓名性别出生年月学历学位职称亚专科 方向从事本 专业年限L近1年医疗工作情况（主持开展新技术和解决疑难重症情况、年度医疗查房、抢救 及会诊次数、完成手术例数等）.近3年科研教学情况（承当科研工程、获奖成果、专利、发表论文、论著、指导研 究生毕业等）2 .省级以上学术团体及专业杂志任职情况:四、医疗护理能力（一）亚专科建设情况亚专科名称