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1、XX市妇幼保健工作督导评估标准单位名称：（适用于区级医院）总分200分（得分 ）一、 行政管理局部（详见全国县级妇幼卫生工作绩效考核标准（以下简称标准）检查工程分值检查方法扣分标准扣分原因得分（一）加强对产科的建 设与投入50详见标准二、4.5产房设置欠规范46（二）建立健全有关规 章制度30详见标准三、8.530（三）机构及人员资质20详见标准三、6.120（四）依法规范出生 医学证明管理15详见标准三、7. 115二、医疗管理与质量（72分）检查工程分值检查方法扣分标准扣分依据得分（一）病历书写、高危 识别、转诊（抽查5份 病历，包括死亡病历）30分具体评分标准如下：1 .按XX省病历书写
2、规范标准书 写（5分）2 .诊断全面、合理、主次排列有序 （5分）3 .正确识别高危（8分）4 .及时转诊（6分）5、药物合理使用（6分）1、病历书写、病程记录、病程处理欠规范， 重要病情变化、重要治疗措施、病情告知等未 记录酌情扣分，扣完为止；2、缺主要诊断或主要诊断错误，每例扣3分； 主次排列顺序错误酌情扣分；3、没有及时发现高危，每例扣2分；4、发现产程异常没有及时转诊，每例扣2分； 5、药物使用不合理酌情扣分。30（二）正确处理产程观 察（抽查5份顺产病历）20分1.产程观察与分娩记录、产后24h记录的完整（15分）2、催产素应用（5分）1、未使用产程图每例扣1分，扣完为止，产 程观察
3、和处理不完整、不规范的酌情扣分。2、催产素使用不当或无使用催产素记录表， 每例扣1分。20（三）产后出血的观 察、处理和讨论（抽查 5份病历）10分1 .正确计算产后出血量（2分）2 .检查收集出血量的工具（2分）3 .准确、完整记录（3分）4 .产后观察（3分）1、产后出血量计量不规范，酌情扣分；2、没有收集出血量的工具，扣2分；3、缺乏观察记录，扣2分；产后出血（产后24小时内）记录不全，酌情扣分；4、产后没有留产房观察2小时，扣3分；处 理不当，酌情扣分。产后出血处理不正确、无 讨论酌情扣分。10（四）新生儿窒息复苏8分1、新生儿复苏囊的配备（4分）2、新生儿窒息复苏技术（抽查医/ 护1
4、名）（4分）1、无复苏囊扣4分，复苏囊不在备用状态扣1分；2、按实际操作得分，操作不规范酌情扣分， 扣完为止。3、能开展气管插管技术，加1分。8（六）药品管理4分现场核对主要药品的保管、使用情 况（查药品完整性、摆放是否整齐、 有无过期）缺1种扣0.5分，扣完为止。4（五）严格控制剖宫产 率30详见标准三、8.530三、产科产房质量（详见标准）检查工程分值检查方法扣分标准扣分依据得分（一）产房布局50详见标准二、4.550（二）产房管理50详见标准二、4.530（三）产科设备与器械（含抢救设施）50详见标准二、4.530（五）爱婴医院各项措 施落实情况10详见标准三、8.710四、保健管理与质
5、量（78分）检查工程分值检查方法扣分标准扣分依据得分（一）孕产妇健 康管理15分1、按照要求为孕产妇提供保健管理。早 孕建册率、孕妇系统管理率、产后访视率 到达相关要求（3分）2、查5份结案孕管册（产科常规检查， 妊娠图描绘等情况）（6分）3、抽查医生1人进行技能考核（四步触 诊、骨盆外测量、妊娠图描绘）（3分）4、查看产前检查室及各种记录本（3分）1.2. 3.查看孕管册及报表，并现场询问1名孕产 妇，了解定期检查、保健指导及健康教育情况， 未做到酌情扣分；扣完为止。4.产检室设施不完善酌情扣分。查看相关记录本、 报表，并口头询问，掌握不全酌情扣分。15（二）高危妊娠 管理8分1、设立高危妊
6、娠门诊并三专管理（1分）；2、高危妊娠管理规定和诊疗常规（1分）；3、门诊高危妊娠登记本登记、监护、追 踪、随访管理情况（4分）；4、医护人员对高危妊娠诊疗常规及高危 门诊运转制度掌握的情况（2分）；1、无高危奸娠门诊或无实行三专管理扣1分；2、无高危妊娠管理制度、诊疗常规各扣0.5分；3、门诊无设高危妊娠登记册扣4分；有册但登记 不全每例扣0.5分；无监护、追踪、随访管理每 例扣0.5分，扣完为止。4、现场询问，酌情扣分，扣完为止。对高危妊娠孕妇管理不规范7（三）开展预防 艾滋病梅毒和 乙肝母婴传播 工作16分1、积极开展工作，将HTV、梅毒和乙肝三 病检测、阻断纳入常规工作，三病检测率 均
7、到达年度要求（3分）2、取得相应实验室检测资质（3分）3、各种原始记录规范完整（3分）4、按照相关要求转诊、追踪、随访（5 分）5按时上报报表和报告卡（2分）1、无开展预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传播检测、 阻断工作的，扣10分。每项检测率未达年度要求 的，每降低5%扣0.5分，扣完为止；2、查看相关文件，是否取得艾滋病初筛实验室或 检测点资质，无取得扣3分；3、查看相关登记本，无登记扣3分，记录不完整 酌情扣分；4、对院内艾滋病、梅毒、乙肝阳性孕妇进行转诊、 追踪随访落实不到位酌情扣分。5、不按时上报酌情扣分.16（四）开展孕妇 地中海贫血筛 查工作10分1、按要求开展地中海贫血的筛查，初筛 率
8、达年度要求（5分）；2、做好规范登记、追踪随访和转诊（5 分）1、未开展地贫筛查工作扣5分；初筛率未达年度 要求的，每降低5%扣0.5分，扣完为止;3、登记不规范或追踪随访，转诊不到位酌情扣分。10（五）开展妇女 病普查工作5分1 .乳腺癌及宫颈癌检查（3分）2 .妇女疾病普查普治（2分）1、未按要求开展者，每缺1项扣0.5分；未建立 个人健康档案扣1分；无资料反应扣0.5分；无 资料分析扣1分2、普查普治工作落实不到位，酌情扣分。5（六）开展新生 儿代谢性疾病 筛查工作5分1、各种原始记录完整（1分）2、质量符合要求（1分）3、检测率达年度要求，并按照相关要求 转诊、追踪、随访（3分）1、查
9、看登记本，登记不规范酌情扣分；2、新筛采血时间符合率（90%扣0.5分，血片合格 率90%扣0. 5分。3、检测率未达年度要求的，每降低5%扣0.5分， 扣完为止。未对院内新筛阳性患儿追踪随访，扣3 分，追踪随访不到位酌情扣分；5（七）开展新生 儿听力筛查工 作4分按要求开展听筛工作，房屋建设、设备设 施和有关记录规范、到达要求（4分）无计划开展扣4分，正在筹建扣2分。已开展的查看有关记录，未按要求开展工作的酌 情扣分。4（八）0-6岁儿 童健康管理15分1、查5份结案儿管册，按照要求为0-6 岁儿童提供健康管理，新生儿访视率、0-6 岁儿童保健管理率、3岁以下儿童系统管 理率到达相应要求（5
10、分）2、及时识别高危儿，对高危儿童及时转 诊、追踪随访。（7分）3、儿童保健室按要求到达室间、人员配 备、设施等要求。（3分）1、查看结案儿管册，了解定期检查、保健指导及 健康教育情况，未做到酌情扣分；2、查看高危儿、体弱儿登记本，无规范登记酌情 扣分，无转诊每例扣1分，扣完为止。3、对照儿童保健室相关要求，未完善的酌情扣分。有开展06岁儿童健康管 理，但未能按时进行新生儿访 视及儿检13（九）健康教育详见标准三、10.130五、信息局部（30分）（一）妇幼信息 报表15分1、及时报送，妇幼信息报表完整（5分）；2、季报质量（2分）3、年报质量（2分）4、年报质控、漏报调查（6分）1、报表上报
11、不按时扣1分、漏报一例扣0. 5分， 扣完为止；2、3、报表不规范、每项不合格酌情扣分；4、未开展院内年报质控或漏报调查扣6分。15（二）孕产妇、 围产儿死亡报 告7分1、及时报送，妇幼信息报表完整（3分）；2、孕产妇、围产儿死亡花名册或报告卡。（4分）1、报表上报不按时扣1分、漏报一例扣1分， 扣完为止；2、报告卡不规范、不合格酌情扣分，扣完为止。7（三）分娩登记8分查看分娩登记本不使用统一的分娩登记本或登记不规范每项扣 1分，扣完为止。8六、计生综合管理（20分）检查工程分值检查方法扣分标准扣分依据得分计划生育兼职 和禁止“两非” 工作落实情况201、查看医疗机构执业许可证及人员的母 婴保健技术考核合格证上是否有终止妊 娠服务工程；2、查看B超、住院分娩和引产实名登记 制度及产检、分娩、引产查验计生服 务证及相关证明、无证通报等落实情 况；3、禁止“两非”落实情况。查看B超从 业人员公布情况（姓名、职务、职称、 举报 等）、宣传警句标语、责任书。无证开展终止妊娠业务、发现非法鉴定胎儿性别 或开展选择性别人工终止妊娠的20分全扣分， 其余的缺一项扣1分，按落实情况可酌情扣分。20