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1、2022急性冠脉综合征的院前管理（全文）近日，九?”/78/发表的专家意见就急性冠脉综合征（ACS ） 患者的院前管理进行了更新，以期为急救医疗团队提供实用建议。ACS诊断：静息12导联心电图或为一线诊断工具1.急诊医疗团队急救医疗团队应负责ACS患者的早期诊断、分诊、转运和治疗。为提 高护理质量，减少治疗延迟，应尽早进行ACS的早期诊断和危险分层。 专业的救护人员（至少一位接受过高级生命支持培训的人员）和设备（如心电记录仪和除颤器）有利于ACS患者的有效治疗。救护车上的 所有人员均应接受相关培训，以识别ACS的病症，记录和传输心电图;并在必要时给予吸氧、缓解疼痛或基本生命支持治疗。ACS可能
2、与多种病症相关，包括持续缺血或机械并发症（如严重二尖 瓣反流）所致心源性休克引起的心脏骤停、电或血流动力学不稳定等。 疑似ACS患者诊疗的主要诱因为急性胸部不适，主要包括疼痛、压迫 感、紧绷和灼烧感。除此之外，患者还可表现为呼吸困难、上腹部疼 痛或左臂疼痛等类似的胸痛病症。2 .心电静息12导联心电图可作为疑似ACS患者的一线诊断工具，建议在院 前首次医疗接触后10min内进行，并由有资质的医生进行解释（可通 过远程医疗服务获得支持）。相邻两个导联持续地ST段抬高被认为是持续心梗（梗死动脉闭塞） 的最正确诊断指标之一。假设标准导联不能确定,可记录V7-V9或V3R 和V4R导联的心电图，其分别
3、代表左回旋支闭塞或右心室心梗。 NSTE-ACS的特征性心电图特征包括ST段压低、短暂ST段抬高和T 波改变，但 30%患者的心电图可能正常。初步诊断为ACS的患者应立即进行心电图监测，以检测危及生命的心 律失常，在有指征时应立即除颤。ACS患者的病情高度不稳定，因此即使初诊为ACS的患者不适合立 即进行冠脉造影和PCI,也应转运至具有PCI资质的中心（无论心电 图是否发生变化）。在首次医疗接触时，应进行远程会诊并将患者的 12导联心电图及相关临床数据传输到需要转运到的中心。胸痛管理：吗啡可作为冠脉开通前镇痛治疗的首选无论何种类型的ACS患者，冠脉血运重建均为急性心肌缺血最有效的镇痛策略。尽管
4、进行药物治疗，但仍有复发性或顽性胸痛的STEMI或NSTE-ACS患者可立即进行侵入性治疗。为了缓解ACS患者罪犯血管开通前的疼痛，可应用一种快速起效的强 效止疼药，吗啡可作为首选。在应用吗啡时，应记录用药剂量和时间， 并告知医务人员。另外，ACS患者应防止常规应用阿片类药物，且仅 可用于特定的难治性胸痛患者。如患者需要进行镇痛治疗，那么不建议 停用吗啡或常规换用芬太尼或对乙酰氨基酚。鉴于吸氧对无并发症心梗患者的潜在有害影响，仅考虑在氧饱和度(SaO2 ) 90%的低氧患者中应用。ACS患者的抗血小板治疗包含阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗(DAPT ) 仍然是ACS患者的
5、标准治疗策略。1 .阿司匹林无禁忌证的ACS患者，可口服快速吸收的阿司匹林(150-300 mg ) 进行治疗；在口服制剂不可用的情况下,可静注75-250 mg阿司匹 林。在首次医疗接触后便应服用阿司匹林之后所有患者均应服用75-100 mg/d的阿司匹林进行长期治疗。2 .P2Y12受体抑制剂目前，常用的P2Y12受体抑制剂有氯毗格雷、普拉格雷、替格瑞洛和 坎格雷洛（静脉用药）。在启用这些P2Y12受体抑制剂时，首先应明 确其禁忌证。在临床实践中，有很大一局部ACS患者需要进行长期口服抗凝治疗。 与单独进行抗凝治疗相比，同时进行DAPT可使出血并发症风险增加 2-3倍。不建议替格瑞洛或普拉
6、格雷作为三联抗栓治疗的一局部（III, C）,氯叱格雷是唯一一种可与口服抗凝药物联合应用的P2Y12受体 抑制剂。在中-重度支架内血栓形成风险的患者，也可在双重抗栓治疗（口服抗凝药物+替格瑞洛或普拉格雷）中获益（Hb , C ） o静脉制剂坎格雷洛起效迅速，在需要进行紧急侵入性治疗的ACS患者 中可作为优选的P2Y12受体抑制剂。在PCI时未进行P2Y12受体抑 制剂预处理或无法吸收口服用药的患者中，可考虑坎格雷洛。（1 ） P2Y12受体抑制剂在STEMI患者中的应用挽救更多心肌是STEMI治疗的主要目标。及时诊断并转运至导管室， 快速开通罪犯血管实现再灌注治疗对STEMI患者的救治至关重要
7、。 目前，直接PQ仍是STEMI患者冠脉血运重建的主要方法。根据ESC 指南，当STEMI诊断到PCI介导的再灌注治疗时间120 min时， 可考虑院前溶栓治疗。在STEMI治疗中，可根据患者的缺血和出血风险，选择适合的P2Y12 受体抑制剂。然而，目前尚无随机对照试验证实在STEMI患者中何时 启用抗血小板治疗最正确，现有数据说明早期开始P2Y12受体抑制剂治 疗（以便在PCI时获得有效的血小板抑制），尤其是在院前管理时应 用P2Y12受体抑制剂被认为是平安的。对于未使用P2Y12受体抑制剂的患者，可在PCI前静注坎格雷洛（静 推30 mg/kg ,之后4 mg/kg/min，持续22h或至
8、手术结束）进行治 疗（lib , A ）。如果怀疑患者有活动性出血、心梗机械并发症、急性主动脉夹层或其 他需要进行紧急外科手术的合并症，那么应防止在院前进行DAPTO（2 ） P2Y12受体抑制剂在NSTE-ACS患者中的应用紧急冠脉再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法，但在NSTE-ACS患 者，侵入性操作或治疗的适应证和推荐时间主要取决于风险分层。随 机对照试验及其荟萃分析结果同样强调了危险分层在决策中的重要 性，其仅支持在极高危和高危患者中进行常规侵入性策略。ESC指南 也推荐，极高危的NSTE-ACS患者立即进行侵入性治疗策略（ 2h ）0 与STEMI患者类似，除外禁忌证患者（如出血
9、风险过高），同样推荐 NSTE-ACS 患者进彳亍 DAPT （I , A ） o 2020 ESC NSTE-ACS 指南 建议，在没有高出血风险且未计划进行早期侵入性治疗的NSTE-ACS患者中,可应用P2Y12受体抑制剂进行预治疗(lib , C ) 0该指南不建议冠脉结构未知，且计划行早期侵入性治疗策略的NSTE-ACS患者 使用P2Y12受体抑制剂进行常规预处理(III , A ) o对于NSTE-ACS患者院前常规服用P2Y12受体抑制剂的疗效，现有 证据给出了相互矛盾的结果，因此不建议患者院前常规服用P2Y12受 体抑制剂进行治疗。然而，即使早期应用P2Y12受体抑制剂可增加出
10、血风险，但在选定的NSTE-ACS患者进行个体化评估后，在冠脉造影 前于院内服用替格瑞洛也是合理的。3 .ACS后的抗血小板治疗除外禁忌证患者,ACS后的患者均应进行为期12个月的DAPT( I, A) o鉴于不同患者的缺血和出血风险、不良事件发生率、合并症及 联合用药情况不同在特定临床情况下可缩短或延长DAPT治疗时长。 对于缺血风险高且无出血风险的患者，应考虑在阿司匹林基础上加用 第二种抗栓药物进行长期二级预防(Ha , A ) 0在中等缺血风险且出 血风险较低的患者中，同样可考虑这种治疗策略(Hb , A)0在为期12个月的DAPT治疗后，局部ACS患者继续进行阿司匹林和 P2Y12受体
11、抑制剂的获益更佳(治疗无中断或短暂中断)。此外，在ACS后之2年和/或DAPT停用年，以及多血管床动脉粥 样硬化患者中，假设出现双重抗栓治疗适应证，那么阿司匹林联合利伐沙 班(2.5 mg b.i.d.)或为更好选择。结语目前来讲，由阿司匹林和P2Y12受体抑制剂组成的DAPT仍然是ACS 的主要治疗策略。ESC指南推荐，除外禁忌证患者（如出血高危）， 所有ACS患者均应进行P2Y12受体抑制剂治疗。虽然关于P2Y12受体抑制剂启动的最正确时机的数据有限，但目前一致 认为在诊断早期服用有效的P2Y12受体抑制剂和阿司匹林、肝素对所 有STEMI患者的治疗均至关重要。对于NSTE-ACS患者，2
12、020 ESC NSTE-ACS管理指南不建议在 冠状动脉解剖结构未知且计划行PCI的患者中，使用P2Y12受体抑制 剂进行常规预处理（HI , A ）。然而，PCI时需要充分的抗血小板作用， 因此在没有快速作用的静注坎格雷洛的情况下，在进行个体化评估后, 在冠脉造影前于院内服用负荷剂量的替格瑞洛是合理的。在进行CABG的ACS患者中，替格瑞洛可降低包括死亡在内的不良 心血管事件风险，但不增加CABG相关的出血风险。在围手术期,除DAPT外，ACS患者还应进行抗凝治疗，此时普通肝 素（70-100 U/kg ）或为护理人员和急救医疗团队唯一可用的抗凝剂。疼痛管理应作为ACS患者紧急护理的重要组
13、成局部。静脉滴注吗啡仍 然是STEMI患者的标准护理策略。在决定应用吗啡时，应明确吗啡和 抗血小板药物之间不必要的相互作用，并明确在ACS患者中最有效的 镇痛策略为紧急血运重建。在院前阶段，ACS患者可能会呕吐，尤其是在服用吗啡时。这可能会 降低抗血小板药物的吸收率。此时，应记录从服药到呕吐的时间，并 查看呕吐物中是否存在片剂。患者还应咨询医生是否服用额外剂量的 抗血小板药物。总体而言，对于所有STEMI患者，在第一次医疗接触时应进行心电图 检查，并咨询经验丰富的心脏专家，在院前给予阿司匹林和负荷剂量 的P2Y12抑制剂进行治疗。在选定的NSTE-ACS患者中，院内给予 P2Y12抑制剂是合理的。图1 ACS患者的院前管理算法