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1、危重病诊疗思维危重病诊疗思维概述所谓临床思维方法，是作为临床医学主体的工作人员，在某一时期内认识医学对象，研究和处理医学问题起主导作用的思维模式。临床思维方法，是临床实践过程中的精髓部分；树立正确的临床思维方法，是抓住主要矛盾的充分体现，也是解决临床问题的关键。一.以病理生理为导向 ：重视发病机制重视发病机制，从发病机制推断出病理生理变化，由此推断临床表现和治疗的理论依据。例1：心房颤动病人 反复发作。机制：多法子波折返、自旋波折返、局部激动学说等。 一是心房缺血，导致心房肌细胞处于易激惹状态。一是心功能不全，导致心房内压力升高。例2：心绞痛患者，发作时服用硝酸甘油，这听起来是“天经地义”的事
2、。但患者如果是由于低血压造成的冠脉低灌注，诱发的心肌缺血，再含服硝酸甘油，后者血管进一步扩张，血压进一步下降，加重心肌缺血，这无疑于火上浇油。还有一个例子就是治疗阳痿的药物伟哥（西地那非），服用伟哥后发生心绞痛，再含服硝酸甘油，发现一些人出现死亡。究其原因，西地那非本身具有血管扩张作用，此时发生心绞痛，其机制主要是伟哥本身引起的冠状动脉低灌注，和活动后心肌耗氧量增加的结果。再含服硝酸甘油，血压进一步下降，心肌缺血进一步加重，造成患者的死亡。故新的伟哥药品使用说明书中标明，服用后出现心绞痛，不能含服硝酸甘油。 例3：急性心肌梗死最早的治疗措施。急性心肌梗死最早的治疗措施。 答案是立即置患者于平卧
3、位 。人由坐位或立位，变为卧位，此时会出现交感神经的兴奋性下降，血压降低，心率变慢，为保障脑部的供血，平卧位与立位相比，心血管系统做功明显减少，可使心肌耗氧量下降。 临床上，影响心肌耗氧量的主要因素有心脏收缩力、室壁张力和心肌体积等。心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素 。Katz AM提出以二项乘积（double-product, D-P）作为心肌耗氧量的指标，即心率与收缩压的乘积（HRSBP）；正常时12,000，如大于该值，提示心肌氧耗增加。由于该指标计算方法简单，可重复性好，临床研究证实其与心肌耗氧量的真实情况相关性好，已被广泛应用于临床。 直立位是冠状动脉张力增加，可使已存在
4、固定性狭窄的冠状动脉血流进一步减少;直立位时，动脉血压升高和张力增加可使切变力增加(由于冠状动脉血流速度增加， 切变力可直接作用于内皮)，斑块易于破溃和加速血小板沉积;在站立位时，血流速度增加，血小板聚集性增强，以及循环中tPA 活性升高代偿不足，可使机体处于一种相对的高凝状态。在生理情况下，斑块表面形成的小的附壁血栓本身无害，但如果有高凝状态存在，就有可能使血栓形成加速，从而使冠状动脉闭塞。 在疾病开始发作时，血清可的松浓度是下降的，但仍高于基础水平，它可增加血管本身对儿茶酚胺的敏感性，而在直立位时，儿茶酚胺分泌增加，易于使血管发生收缩。由此可见，体位改变对心血管的影响很大。 提起急性心肌梗
5、死的最早期治疗，人们想到吸氧、用硝酸酯类药物、阿斯匹林等治疗措施，甚至还有人提出溶解血栓疗法，急诊冠状动脉介入治疗等 。对于急性心肌梗死的患者来说，医生给予患者治疗的开始节点，则是从吸氧开始的。患者绝不会认为，医生让他躺到，是一项治疗措施。在患者的眼中，医护人员递给他的吸氧管，才是一个救命稻草。此时，患者感觉医生在开始治疗啦，吸氧后，患者的焦虑状态和交感神经的兴奋性，可能会明显缓解。故在患者的眼中，吸氧才是急性心肌梗死治疗的开始。有时在处理一些医疗纠纷中，患者也总是把吸氧作为治疗的开始节点。 临床医师还是注意到给氧后，呼吸困难、焦虑、甚至疼痛均能迅速缓解，这主要是安慰作用的结果。且目前尚未发现
6、小剂量给氧的有害作用，有些资料还表明它可改善心肌功能，缓解焦虑和疼痛，所以在急性心肌梗死中给氧是应当常规使用的。总之，给无缺氧的急性心肌梗死进行氧疗，是一些心理影响在起作用，对患者还是有好处的。 二 诊疗思维的逻辑性 “三段论”1.急性心肌梗死与恶心呕吐过去 为什么会出现？现在 怎样监护与处理？未来 有什么后果？“记事者必提其要，簒言者必钩其玄” 韩愈 进学解过去 呕吐是迷走神经反射的结果 ，是交感神经耗竭的结果，是吗啡等药物副作用的结果，是冠状动脉再通的标志，是应激性溃疡出血的结果，是颅内压增高的结果。 病理生理推断 下后壁心肌梗死，反射性迷走神经兴奋，出现恶心、呕吐。 大面积心肌梗死，交感
7、神经兴奋增高，随时间延长，机体代偿机制耗尽，转换为迷走神经兴奋，出现恶心、呕吐。 药物作用 应用吗啡止痛，后者造成胃逆蠕动，出现恶心、呕吐。 冠状动脉再通 再通后，大量血液涌入闭塞的动脉，刺激迷走神经，引起恶心、呕吐。 应激性溃疡 应激反应，抗凝和溶栓药物。 颅内并发症 合并脑梗死，溶栓或抗凝后合并脑出血。呕吐是迷走神经兴奋的结果 ，是交感神经耗竭的结果，是吗啡等药物副作用的结果，是冠状动脉再通的结果，是应激性溃疡出血的结果，是颅内压增高的结果。现在 针对性治疗与监护 应用抗迷走神经兴奋类药物，如阿托品，或654-2.给予交感胺类药物。应用胃复安使胃的逆蠕动转换为顺蠕动，654-2，制酸剂，胃
8、管，甘露醇等将来 将来可能后果 迷走神经兴奋，恶心呕吐同时心动过缓、血压降低，此时应心电监护，做好抢救过缓性心律失常的准备。交感神经耗竭，心源性休克，做好心肺复苏的准备。防止误吸。再灌注心律失常，加强监护，做好电除颤的准备。溃疡时需禁食和胃肠休息。饮酒死亡2.饮酒后猝死酒精的代谢CH3CH2OH CH3CHOCH3COOHCO2+H2O乙醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase,ADH）乙醛脱氢酶 (aldehyde dehydrogogenaseALDH)CH3CHO的作用 乙醛可以刺激肾上腺素、去甲肾上腺素的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。乙醛是引起酒精中毒的最主要因
9、素，其产生的速度与蓄积速度决定个体酒量的大小。而乙醛的量决定于限速酶ADH 和ALDH活力的差别。酒精在体内代谢的差别2.1 ADH 活力低，而ALDH活力高乙醛产生慢，但代谢快。故乙醛蓄积很慢，故中毒症状轻，酒量大，即脸越喝越白的人。2.2 ADH 活力高，ALDH活力也高乙醛产生快，但代谢也快。蓄积慢，早期就脸红，但消退也快。酒量也大，即易脸红的人，不一定不能喝。2.3 ADH活力高，ALDH活力低乙醛产生快，代谢慢，蓄积快。酒量最小喝酒上脸2.4 ADH 活力低，而ALDH活力低乙醛产生慢，代谢慢，蓄积慢。早期中毒症状少或无，次日出现。即后醉。饮酒后猝死原因之一 ：一口食物意味着一条生命
10、误吸 误吸是醉酒发生死亡的主要原因。可以窒息，吸入性肺炎，刺激气管，通过迷走神经反射，造成反射性心脏停博。可谓“一口食物，意味着一条生命。”饮酒后猝死原因之二：一句病史意味着一条生命双硫仑反应 一些抗生素结构中含有N-甲基硫代四唑基团，此基团可抑制乙醛脱氢酶活性，乙醛蓄积致中毒。面部潮红，头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低，以及嗜睡、幻觉等，严重呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥、死亡。易误诊为药物过敏或心脏病。急性酒精中毒时，一定要问近期用药史。“一句病史，意味着一条生命.”善学者尽其理，善行者究其难 荀子.大略能引起双硫仑反应的药物有头孢菌素类药物 以头孢哌酮最多
11、见硝咪唑类药物 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑其他药物 呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素其他情况 鲜花保鲜液、酒精消毒液、含酒精的药物（硝酸甘油或氢化可的松）与头孢菌素类药物饮酒后猝死原因之三：一项化验意味着一条生命饮酒导致急性胰腺炎发作，后者可产生心肌抑制因子，使心脏骤停。故酒精中毒时应查血清淀粉酶。“一项化验，意味着一条生命。”饮酒后猝死原因之四：一项检查意味着一条生命心脏急症 酒精中毒者应做心电图检查。“一项检查，意味着一条生命。”饮酒后猝死原因之五：一条经验意味着一条生命脑出血(ICH) 酒精中毒昏迷病人，应行头颅CT检查，以除外脑出血等。“一条经验，意味着一条生命。”饮酒后猝死原
12、因之六：一条毛毯意味着一条生命低体温 酒精致血管扩张，散热增加，尤其在寒冷环境中易造成低体温。低体温使机体出现高凝血症、高血糖症和心律失常，造成意外死亡。酒精中毒病人，保暖是必要的。“一条毛毯，意味着一条生命.”饮酒后猝死原因之七：一次翻身意味着一条生命横纹肌溶解 酒精中毒昏睡很长时间，长时间的压迫，压迫部位可出现肌肉缺血坏死，导致横纹肌溶解。压迫解除，可发生急性酒精中毒性肌病，肌肉溶解，坏死物质入血，造成多脏器功能不全，甚至猝死。其中大量肌红蛋白阻塞肾小管，导致急性肾功能衰竭。急性酒精中毒病人，一定要定期翻身，防止肢体长时间受压。“一次翻身，意味着一条生命。”饮酒后猝死原因之八：一个细节意味
13、着一条生命洗胃后低渗 清水洗胃，大量水入血，造成低渗，发生低渗性脑水肿。“一个细节，意味着一条生命。”饮酒后猝死原因之九低血糖 酒精中毒引起的低血糖综合症称为酒精性低血糖症。常见有两种情况:一种为低血糖症常发生于饮酒后34小时，主要因酒精刺激胰岛素分泌所致；另一种为大量饮酒后不吃食物，可于储存的肝糖原耗竭之后出现空腹低血糖症，此型发生较晚，常在饮酒后空腹812小时发生。 急性酒精中毒引起低血糖的机制主要为阻碍能量代谢。酒精可抑制肝糖原合成乃至抑制糖原异生作用，一般发生于空腹，不吃饭菜，而大量或中等量饮酒者，其出现低血糖昏迷，原因并非乙醇对神经系统的直接抑制作用，而是由于乙醇在肝脏中氧化时使肝细
14、胞中脱氢酶系的辅酶还原型增多，氧化型减少（递氢作用减弱），阻碍了甘油、乳酸和氨基酸的糖异生过程，使血液中的乳酸、甘油、氨基酸不能经过糖异生过程变成葡萄糖，血糖生成减少，当肝糖原储备耗竭，如饥饿状态、营养不良、酒依赖等，血糖仅靠糖异生维持，饮酒再阻滞了糖异生过程，则血糖降低；长时间低血糖可导致大脑皮层和皮下结构出现水肿，皮层功能抑制可出现嗜睡，甚至昏迷 其次，饮酒后机体肾上腺素能神经兴奋和皮质醇功能增强，消耗过多的能量，葡萄糖分解代谢增快，血浆中血糖水平下降；第三、酒精可抑制小肠对糖分、氨基酸的吸收。因此过量饮酒容易造成低血糖，而且急性酒精中毒常引起昏迷，低血糖亦表现为昏迷，其早期的心慌，出汗等
15、表现为酒精中毒所掩盖，如不及时确诊，及时救治，则会因长时间低血糖而使病情加重，甚至死亡 。饮酒后猝死原因之十脱髓鞘改变 酒精中毒可导致 中枢神经系统点状缺血坏死及脱髓鞘改变，遗留不同程度的神经功能缺损，严重者甚至可引起死亡 饮酒后猝死原因之十一Wernicke脑病 嗜酒的人营养严重缺乏，维生素B1也缺乏 ，导致Korsakoff综合征和Wernicke脑病 。精神障碍、眼球运动异常、共济失调三联征 。饮酒后猝死原因之十二消化道出血 三 危重病诊疗的关键：注意细节细节决定成败 有机磷农药中毒 商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可 造成肺损害，导致迟发型肺水肿、
16、呼吸衰竭及迟发型死亡。 其毒性与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。天下之难事，必作于易天下之大事，必作于细 韩非子.喻老胃管置入 经 消化道中毒病人排出毒物的有效方法是洗胃。但如病人不配合，则胃管置入的风险大大增加。如窒息、刺激会厌部导致心搏骤停、胃破裂、胃出血、食道损伤等。其中最严重的为心搏骤停和食道漏，食道漏导致纵膈积水，压迫相应器官，造成死亡。低血糖病人与进食 低血糖病人静注髙糖后，其症状很快消失，但此时不要放松警惕，如果不继续补糖或进食，则4小时后可能再次发生低血糖意外事件。因为只补充静脉内糖，而没有“补库”。 激惹 一种反应过度状态，包括烦恼、急躁或愤怒。可见于
17、疲劳、慢性疼痛，或作为情感异常的临床特征，发生于老年性、脑外伤、癫痫和情感性精神障碍。可表现为动作过多和出现有害动作。 医疗护理工作的刺激 病情本身的变化 治疗 心理护理，音乐疗法，放松疗法等。 镇痛剂，麻醉剂，镇静剂，肌肉松弛剂和神经安定剂等。这里有用药次序问题，先镇痛，在镇静，必要时在肌肉松弛剂。搬运意外（翻身意外或翻身死亡） 危重病人自己不能活动，需要他人帮助活动，但在帮助病人活动时也可造成意外死亡。 颈椎损伤 颈髓损伤。 神经反射 特别是浆膜腔积液的病人，搬动导致体液移动，刺激相应膜，引起心脏骤停。 窒息 可见于痰液较多的病人，搬动致痰液移动，引起窒息。一侧肺部感染，向另一侧翻身时，也
18、可发生痰堵窒息。 颅内压力的变化 搬动导致脑疝。 血管内物质的移动 心脏肿瘤，下肢栓子移动导致肺栓塞。 纵膈移动对肺功能的影响 心包移动对心脏的影响 高血钾症的治疗 葡萄糖和胰岛素 同时静脉注射，可使外钾向内移动，30分钟见效，持续4-6小时，可使钾降低0.5-1.2mmol/l.静脉注射 钙剂 10CaCl或10葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，3-4分钟。抗钾对心肌的作用1-3分钟出现，维持30-60分钟。注射钠盐 乳酸钠或碳酸氢钠 ，造成药物性碱血症，钾内移；拮抗钾的心脏抑制作用；增加远端肾小管中钠含量和Na-K交换，增加尿钾排出；Na增加血浆渗透压，扩容，起到稀释性降低血钾作用；Na有
19、抗迷走神经作用，可提高心率。立即 11.2 乳酸钠60-100ml（或4 -5 碳酸氢钠100-200ml）静脉滴注.数分钟起作用。注意诱发肺水肿。促钾排出 应用呋塞米、氢氯塞嗪、布美他尼等排钾利尿剂。 以静注钙剂最快，钠盐次之，糖与胰岛素较慢，利尿剂最慢。四 危重病的诊疗思维五个原则 或然原则：即概率原则。 客观原则： 实事求是。 唯一原则：即“一元论”。 使用原则：器质性与功能性鉴别困难时，首先考虑器质性疾病。 辩证原则：辩证思维，抓住疾病内在规律，指导临床实践。五个关系 现象与本质 胆囊炎病人。 静止与运动 6年高血压，上腹痛，心电图有变化，心肌梗死溶栓。 主要与次要 急则治其标，缓则治
20、其本。 共性与个性 局部与整体应避免下列四种思维方式 唯上思维 唯同思维 唯书思维 唯我思维五 避免误诊 灰箱理论 高误诊率的主要原因是，人体是个“灰箱”，即医学本身对人体和疾病的认识不足。所谓“黑箱”，是指对其一无所知；“白箱”是指对其全部认识；“灰箱”是介于二者之间的中间状态，即对其“有些明白”，“有些不明白”。由于目前医学发展的局限性，人类对很多疾病还没有充分的认识，故人体还是个“灰箱”。 造成临床误诊的主观原因主要表现为以下几种 第一种错误：I just saw a case like this 。”我刚看到和这个病相似的病例” 。在临床实践中，最近的，尤其是印象深刻的事件，会影响医生
21、的判断。最典型的例子，是在2003年SARS流行期间，医生们谈“SARS”色变，病人只要发热，就考虑为SARS疑似病例，其中有很多患者是其它一些原因导致发热的，根本与SARS无关。 预防第一种错误的主要方法为：1最大可能的了解病史病史可奠定诊断的方向，故详细地了解病史，对避免这类错误十分重要。（1）问诊要反复多次进行。 （2）全方位了解病史。 （3）结合辅助检查结果问病史。 2. 医生应随时保持警觉状态 医生要不停地给自己提问题，为什么是这种表现？会不会误诊？Theres a lot of this going around（和这个病相类似的病症，还有很多）。“警钟长鸣”这就是那种医学大家所谈
22、的“如履薄冰”的感觉。 、第二种错误：I recognize the typeI 。recognize the type.意思是指“我明白这个套路”。医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途（attribution error)；这就是习惯性思维(stereotype thinking)在作祟。所谓习惯性思维，是指医生在临床工作中，长期接触或处理某些疾病，会形成一定的经验思维模式，俗称固定思路，心理学上又称为思维定势。习惯性思维还有以下几种表现形式： （一）贴标签效应 医生的思维定势的形成还有一种近因作用。所谓近因作用指刚刚发生的事件，这些事件有足够的强度和新异性，这就是说，有时候医生
23、好像忘记了长期经验而误诊的一个原因。近因定势在临床上表现突出的一点 是门诊医生的诊断对住院医生诊断的影响。这种定势对医生下一步思维的影响是在无意识的情况下进行的，无形中规定了医生的思维方向。 （二）固定思维模式 在不同科室工作的医生，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病，这也是造成误诊的原因之一，在病情变化时，定势思维也容易造成误诊。知识面窄，是其中最重要的原因。 （三）辅助检查的误导 辅助检查的误导是习惯性思维的第三种表现形式，辅助检查的“错误结果”，将临床诊断和治疗的方向，引向歧途。故优秀的临床医生，应熟知相关辅助检查的优缺点，能及时识
24、别辅助检查的错误判读。 1. 超声波检查的误导 阻塞性黄疸患者 ,无发热及腹痛，血清甲胎球蛋白明显增高 .结果回报为肝脏未见异常 .上腹部CT扫描，结果发现是“弥漫性”的肝癌，整个肝脏都是“肝癌”。 2. 冠状动脉狭窄的判断 （1）血管造影问题 ,血管造影和病理解剖 .（2） 病理学问题 3. 淋巴结病理检查的局限性 4. CT检查的特点 （1）断层扫描 CT检查的特点是断层扫描。 （2）显现延迟 有些病变，需经过一段时间，才能显现出来；在此段时间内进行CT检查，结果完全可能正常。 5. 胸部X线检查的局限性 临床医生必须给影像学专家，提供有用的、及方向性的病史或诊断信息，后者对判读十分重要。
25、 （四）个体的思维盲点 1. 不熟悉的领域（1）不熟悉的领域，恰恰是误诊所在。总之，拓宽自己的知识面，缩小自己不熟悉的领域，是少误诊的主要 措施之一。（2）加强内分泌系统疾病与风湿病的学习 作为一名内科医生，必须加强“内分泌与风湿病”这两门学科的学习，因为这两个学科的疾病最容易误诊。因为：呼吸系统疾病，患者多少总有些呼吸困难等症状吧，不太容易漏掉；消化系统疾病，患者多少总有些呕吐、腹泻等症状吧，也不太容易漏掉；循环系统疾病，患者多少总有些心悸和心电图改变吧，也不太容易漏掉；神经系统疾病，患者多少总有些意识改变吧，医生也容易想到；我们还有一个很重要的筛查手段，就是老祖宗给我们留下的三大常规。泌尿
26、系统疾病，患者尿常规中多少总有些蛋白或细胞吧，也不太容易漏掉；血液系统疾病，患者血常规中多少总有异常吧，医生也能想得到；但是，内分泌系统疾病与风湿病，可累积到多个系统，可以表现为任一器官的损害，所以，必须“想到”，才能不漏诊。否则，摆在你面前，可能都“看不见”。因此，内分泌系统疾病与风湿病方面的造诣，是衡量一个优秀内科医生的标准之一。 2. 易忽略的细节 护理方面和医疗机械相关方面的错误，也是误诊的重要因素，且易被临床医生所忽略。 第三种错误： Ive got to do something （一）现象 “我已经做了一些治疗措施啦”。典型的例子为：（1）一个外伤后失血、血压低的患者来诊，迅速进
27、行大量补液和用升压药物，随着血压的升高，患者的出血继续增加，流出的血液也越来越淡，最后伤口流出的，可能就是刚补进去的“水”。此时患者出现的低血压，是减少“血液丢失”的自身保护措施。故外伤后只有在患者充分止血的情况下，进行大量补液，才可能是有效的，否则会起反作用。 （二）预防预防第三种错误的主要方法为：当诊断不清楚时，不要做什么。大家都认为“急则治其标，缓则治其本”是急诊的基本原则，但必须明确，“急”时治“标”，是存在很大风险的，是一种无奈之举；“标本兼治”，“标本同治”，才是上佳选择。 第四种错误：第四种错误：I hate (or love) this patient 。（一）现象I hate
28、 (or love) this patient。其意思是指“我恨（或喜欢）这个病人。”这也是误诊的原因之一。即：情绪（emotion)影响医生的决策。（1）正性情绪会减少患者检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断 。（2）负性情绪会蒙蔽医生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人）， 有时不愿意进行更深一步的诊治 。（二）预防预防第四种错误的主要方法为：医患关系不良时，应换医生。 第五种错误： Iam always right （一）现象Iam always right。其意思是指“我永远是正确的。”这里面有下列一些因素：（1）性格问题有些人性格倔强，认死理，“不撞南墙不回头”。这应该是做医生性格中的大忌。
29、孔子把人分成三种：生而知之者，学而知之者，以及困而知之者。生而知之者自己有极高的领悟力，足以兼通“形而上与形而下”；学而知之者为中等智慧，应着重“形而下”的发挥；而困而知之者，正是上述这类型人，吃了亏，才明白问题所在。 （2）自尊问题有些医生害怕别人超越自已，明明意识到他人的意见是正确的，但还不承认“别人比自己高明”，置患者的生命于不顾。聪明的人应永远记住：“人外有人，天外有天”，谦恭的态度很重要。 （二）预防预防第五种错误的主要方法为：（1） 加强个人修养富兰克林曾总结人的十三项美德：节制、静默、条理、决断、俭朴、勤劳、诚挚、正直、中庸、整洁、宁静、贞洁、谦逊。这也是医德的重要方面。提高自己
30、的情商也很重要。它包括五个方面：1） 自知：知道自己当前的感受自知，反省。2） 移情：感知周围人的情绪合作，同情。3） 自律：控制自己的情绪修养。4） 自强：不满足现状追求，自我激励。5） 社交技巧：掌握人际关系的能力交流。加强个人修养的重要途径就是模仿。有学者曾说过，模仿是通往卓越的捷径；如果看到一个优秀的人，就要挖掘他的优秀品质，根植到你自己身上。 。（2）学会正确思考有人提出学会思考的方法就是：从实际出发、实事求是、注重实践、勤奋细心、勇于探索、承认缺点和不足、善于鸡蛋里头挑骨头、精益求精、要有责任心、别让问题从你身边溜走，或故意把问题踢给别人；还要学会运用毛主席提出的“三段论”：提出问
31、题、分析问题、解决问题。总之，在避免急诊常见的医疗失误中，树立正确的思维路线是极其重要的。所谓的聪明人和不够聪明的人，他们在思维能力上的区别并不是谁的大脑“运转更快”，而关键在于思维的方式要对路，在于谁的大脑“运转更正确”。因此，对于一个头脑聪明的人而言，“思维快捷”只是表面现象，“思路清晰”才是根本。六. 危重病的知识体系：博大精深在临床日常工作中，常有一些著名临床专家在诊断病人时，采用一些看似荒唐、实则很有效的非规范检查方法，如吹口气，问句话，按一下，闻一闻，摸一把，望一眼，这些方法实则反映对患者病理生理的深刻认识，值得借鉴 一、向眼部吹气诊断癔病 癔病是急诊科医生常遇到的心理疾病，在怀疑
32、患者为癔病时，医生可向患者的眼部吹气，如患者有眨眼动作，往往提示患者患癔病，这是患者躲避动作的一种表现。 二、问话诊断哮喘 哮喘患者由于支气管痉挛，最主要表现为呼气性呼吸困难，而人类发声是通过呼气的气流，冲击发声器官，振动发声；所以哮喘患者发生多出现困难，表现为音量和音调的改变。在急诊临床工作中，如患者回答困难，除喉部病变外，需注意哮喘。三、胸前手掌印迹诊断休克 毛细血管及微循环障碍是休克的重要表现，评价毛细血管微循环状态是急诊临床医生常需要解决的问题：此时可在患者的前胸用手掌压一下，观察手掌印迹消退的情况，这主要是反映毛细血管的再灌注过程。如手掌印记消退很慢，这往往提示患者存在毛细血管循环障碍，是休克微循环不良的表现之一。 四、闻血腥味诊断上消化道出血 上消化道出血时，如胃内充满新鲜血液，可在呼吸时闻到血腥气。此时医生可贴近患者面部，如闻腥气，常提示有新鲜出血。 五、触摸胸廓诊断胸腔积液 当患者胸腔积液时，液体可向外推压胸廓，在相当于胸腔积液平面的外胸廓，可产生切迹。积液平面以下，胸廓向外，积液平面以上，胸廓向内；此时从上向下触摸胸廓时，在胸腔积液平面，可感觉到明显胸廓外型的变化。此法还可用于心界左侧心缘范围的判定。81 结束语结束语