最新危重病心衰精品课件.ppt

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1、 教学内容教学内容: 1.概念概念 2.心力衰竭病因及机理心力衰竭病因及机理 3.临床表现临床表现 4.辅助检查辅助检查 5.诊断要点诊断要点 6.治疗要点治疗要点 7.护理评估护理评估 8.常用护理诊断常用护理诊断 9.护理措施及依据护理措施及依据 【代偿代偿机制机制】1、Frank-Starling机制机制 2、神经体液的代偿机制、神经体液的代偿机制 1）交感神经兴奋性增加）交感神经兴奋性增加 去甲肾上腺素去甲肾上腺素心肌心肌1心肌收缩力、心肌收缩力、HR周围血管收缩，后负荷周围血管收缩，后负荷HR 耗氧量耗氧量 2）肾素）肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）激活）激活 心排量心

2、排量 肾血流肾血流 RAS激活激活心肌收缩力心肌收缩力周围血管收缩周围血管收缩醛固酮分泌，水钠潴留醛固酮分泌，水钠潴留前负荷前负荷 心室重构心室重构 2、神经体液的代偿机制、神经体液的代偿机制 3）体液因子的改变：）体液因子的改变： 心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（ANPANP和和BNPBNP）房压增高房压增高 ANPANP分泌增加，对抗肾上腺素、分泌增加，对抗肾上腺素、 RASRAS的钠水的钠水 潴留效应。潴留效应。 BNPBNP储存于心室肌内，和储存于心室肌内，和ANPANP作用相同作用相同 心衰：循环中的心衰：循环中的ANPANP和和BNPBNP降解很快，排钠、利尿降解很快，排钠、利尿扩

3、血管作用减弱扩血管作用减弱2、神经体液的代偿机制、神经体液的代偿机制 3）体液因子的改变）体液因子的改变 加压素（加压素（AVPAVP）垂体分泌，抗利尿垂体分泌，抗利尿、周围血管收缩，维持血将渗透压。释放受、周围血管收缩，维持血将渗透压。释放受心房牵张受体的调控，心衰时，受体敏感性心房牵张受体的调控，心衰时，受体敏感性下降，下降， AVPAVP释放不能受到相应的抑制释放不能受到相应的抑制血浆血浆AVPAVP升高，水潴留，血管收缩升高，水潴留，血管收缩 2、神经体液的代偿机制、神经体液的代偿机制 3）体液因子的改变）体液因子的改变 内皮素：内皮素：心衰时，受血管活性物（去心衰时，受血管活性物（去

4、 甲肾、血管紧张素、血栓素）影响，分泌增甲肾、血管紧张素、血栓素）影响，分泌增 加加v 强烈收缩血管；细胞肥大增生，参与心脏强烈收缩血管；细胞肥大增生，参与心脏重塑重塑3、心肌损害与心室重构、心肌损害与心室重构 心室扩大与心室肥厚心室扩大与心室肥厚在此过程中，心肌细胞、在此过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重构过程。重构过程。 最终心肌细胞变性坏死、纤维化最终心肌细胞变性坏死、纤维化-收缩力下降、收缩力下降、顺应性降低、重构更明显，形成恶性循环，最终顺应性降低、重构更明显，形成恶性循环，最终发展至不可逆转的终末阶段发展至不可逆

5、转的终末阶段心心 肌肌 肥肥 厚厚 向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大【临床表现临床表现】 1 1左心衰左心衰 肺循环淤血、心排血量下降肺循环淤血、心排血量下降 呼吸困难呼吸困难 ( (劳力、夜间阵发、劳力、夜间阵发、 端坐呼吸端坐呼吸) ) 症状症状 咳嗽、痰、咯血咳嗽、痰、咯血 心排血量降低表现：疲倦、乏力、头晕等心排血量降低表现：疲倦、乏力、头晕等 肾：尿少、肾功减退肾：尿少、肾功减退【临床表现临床表现】 1 1左心衰左心衰 肺循环淤血、心排血量下降肺循环淤血、心排血量下降 心脏：心脏扩大、舒张期奔马律、心脏：心脏扩大、舒张期奔马律、 P2P2 体征体征 脉搏：交替脉脉搏：交替脉

6、肺部肺部：湿罗音：湿罗音 原有原有心脏病心脏病的的体征体征 【临床表现临床表现】 2 2右心衰右心衰 体循环淤血体循环淤血 胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 最最 常见常见 症状症状 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等 肾淤血：尿少、夜尿增多肾淤血：尿少、夜尿增多 【临床表现临床表现】 2 2右心衰右心衰 体循环淤血体循环淤血 颈静脉征 体征 肝大 水肿 心脏体征 三尖瓣关闭不全【临床表现临床表现】v3全心功能不全全心功能不全 右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻图图二尖瓣开放二尖瓣开放面积缩小面积缩

7、小心脏彩超观察心脏的结构功能变化二尖瓣曲线回声增粗，反光增强；二尖瓣曲线回声增粗，反光增强；EF斜率减慢，斜率减慢，A峰逐渐消失，为城峰逐渐消失，为城垛样曲线垛样曲线舒张舒张期期二尖瓣后叶运动与前叶同向二尖瓣后叶运动与前叶同向4心功能分级：心功能分级： 心功能心功能级级 心功能心功能级级 心功能心功能级级 心功能心功能级级 X X线检查线检查 超声心动图超声心动图：EFEF50%50% 创伤性血流动力学检查创伤性血流动力学检查 ( (PCWPPCWP12mmHg12mmHg、CICI2.5L/min2.5L/min m m2 2、 CVP:50-120mmHCVP:50-120mmH2 2O)

8、O) 当当PCWPPCWP18mmHg-18mmHg-肺淤血肺淤血 PCWPPCWP达达30mmHg-30mmHg-肺水肿肺水肿 放射性核素放射性核素【 实验室及其他检查实验室及其他检查】心衰会有什么感觉? 【治疗要点治疗要点】1病因和诱因的治疗病因和诱因的治疗2 2减轻心脏负荷减轻心脏负荷（1 1）休息）休息（2 2）饮食）饮食 （3 3）利尿剂：制剂与用法利尿剂：制剂与用法 （4）血管扩张剂血管扩张剂 1 1）扩张小静脉，降低前负荷为主：）扩张小静脉，降低前负荷为主： 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇 2 2）同时扩张动静脉降低前后负荷：）同时扩张动静脉降低前后负荷： ACE-I

9、ACE-I、硝普钠、硝普钠利尿剂, ACE 抑制剂好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物3 3增强心排血量增强心排血量（1 1）洋地黄类药物）洋地黄类药物 制剂与用法：制剂与用法： 1 1）地高辛：）地高辛：0 0.25mg,1/d,2-3h.25mg,1/d,2-3h血浓度达血浓度达 高峰高峰,4-8h,4-8h获最大效应获最大效应 2 2）毛花甙丙）毛花甙丙（西地兰）：静注后（西地兰）：静注后1010minmin 起效，起效，1-21-2h h达高峰，总量达高峰，总量0 0.8-1.2mg .8-1.2mg 3 3）毒毛花甙）毒毛花甙K K: :静注后静注后5 5minmin起效，起效，

10、0 0.5-.5-1 1h h 达高峰，总量达高峰，总量0 0.5-0.75mg.5-0.75mg （2）非）非洋地黄类正性肌力药物洋地黄类正性肌力药物 1）肾上腺能受体兴奋剂）肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重衰急性加重 2）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂：短期用：短期用 地高辛就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑4抗肾素抗肾素- -血管紧张素系统药物

11、血管紧张素系统药物（1）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 1）作用：）作用： 扩血管扩血管 抑制醛固酮抑制醛固酮 抑制交感兴奋性抑制交感兴奋性 改善心室及血管重构改善心室及血管重构 2 2）制剂：）制剂： 卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）1212.5-.5-2 25mg,2/d,5mg,2/d, 贝那普利（洛汀新）贝那普利（洛汀新）5-105-10mg 1/dmg 1/d 培哚普里（雅施达）培哚普里（雅施达）2-4mg 1/d2-4mg 1/d（2）抗醛固酮制剂）抗醛固酮制剂螺内酯小剂量应用螺内酯小剂量应用 限制毛驴速度限制毛驴速度, 从而节约能量从而节约能量5

12、受体阻滞剂：受体阻滞剂：护理评估护理评估病史（症状）病史（症状）评估心衰的病因诱因，病程发展经过评估心衰的病因诱因，病程发展经过心理心理-社会状况社会状况身体评估（体征）身体评估（体征）生命体征，一般状态（发绀、体位）生命体征，一般状态（发绀、体位）心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水其他：肝大、水肿、胸水、腹水相关检查：相关检查：X线、心超、电解质、血气分析线、心超、电解质、血气分析 常用的护理诊断常用的护理诊断气体交换受损（气体交换受损（impaired gas exchange） /与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关体

13、液过多（体液过多（fluidolume excess） /与右心衰竭致体静脉淤血、水与右心衰竭致体静脉淤血、水 钠潴留有关钠潴留有关活动无耐力（活动无耐力（activity intolerance） /与心排血量下降有关与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒护理措施护理措施1 1一般护理一般护理（1)1)休息与活动休息与活动（2)2)饮食饮食 （3)3)排便的护理排便的护理2 2、病情观察、病情观察3 3、吸氧、吸氧 4 4、用药护理、用药护理 （1）洋地黄类药物：）洋地黄类药物： 预防洋地黄中毒（预防洋地黄中毒（遵医嘱，监测脉搏遵医嘱，监测脉搏心律心律 心电图心电图脉

14、搏脉搏6060次次/ /分或节律不规则应分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度）；度）；观察洋地黄中毒表现（观察洋地黄中毒表现（心脏反应，心脏反应，胃肠胃肠道反应、神经系统反应）；道反应、神经系统反应）；协助处理（协助处理（停用洋停用洋地黄和排钾利尿剂；补充钾盐：纠正心律失常）地黄和排钾利尿剂；补充钾盐：纠正心律失常） 4 4、用药护理、用药护理 （2）利尿剂）利尿剂 遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化、水肿消退情况及副作用重变化、水肿消退情况及副作用5 5、心理护理、心理护理 6、健康、健康

15、指指 导导1 1积极治疗原发病和诱因积极治疗原发病和诱因2 2注意饮食注意饮食3 3合理安排活动与休息合理安排活动与休息4 4遵医嘱用药遵医嘱用药5 5教育家属给于积极支持教育家属给于积极支持6 6定期门诊随访定期门诊随访急性左心衰竭急性左心衰竭 病因：病因： （1 1）急性弥漫性心肌损害）急性弥漫性心肌损害AMIAMI，急性心肌炎，急性心肌炎 （2 2）心脏排血受阻）心脏排血受阻重度二狭，左房粘液瘤重度二狭，左房粘液瘤 （3 3）严重心律失常）严重心律失常尤其快速性的尤其快速性的急性左心衰急性左心衰 （4 4）急性瓣膜口血液返流）急性瓣膜口血液返流SBESBE或心梗引起瓣膜或心梗引起瓣膜穿孔

16、，乳头肌断裂或功能不全穿孔，乳头肌断裂或功能不全（5 5）快速或过量输液）快速或过量输液（6 6）高血压危象）高血压危象 机制：机制：导致左心排血量急剧下降或充盈障碍引导致左心排血量急剧下降或充盈障碍引起肺循环压力骤然升高出现急性肺水肿起肺循环压力骤然升高出现急性肺水肿 临床表现临床表现 症状：症状： 突发严重呼吸困难，粉红色泡沫痰突发严重呼吸困难，粉红色泡沫痰 烦躁不安，伴恐慌、窒息感烦躁不安，伴恐慌、窒息感 心源性休克或心脏骤停心源性休克或心脏骤停体征体征 ： 两肺满布湿罗音和哮鸣音，第二心两肺满布湿罗音和哮鸣音，第二心 音亢进音亢进急性左心衰急性左心衰 临床表现临床表现 八字诀：氧、坐、

17、吗、扎、尿、扩、强、碱八字诀：氧、坐、吗、扎、尿、扩、强、碱 1 1体位：坐位，双腿下垂，轮流结扎体位：坐位，双腿下垂，轮流结扎 2 2吸氧：高流量吸氧，氧流量吸氧：高流量吸氧，氧流量6-8L/min,6-8L/min, 50% 50%乙醇湿化乙醇湿化 3 3迅速建立静脉通道，遵医嘱用药迅速建立静脉通道，遵医嘱用药 （1 1）吗啡：）吗啡：禁用患者，肺水肿伴颅禁用患者，肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病内出血、神志障碍、慢性肺部疾病 （2 2）快速利尿剂）快速利尿剂【急性肺水肿的处理急性肺水肿的处理】 （3 3）血管扩张剂：血压维持）血管扩张剂：血压维持100mmHg100mmHg左右左

18、右 1 1）硝普钠：连续用药不宜超过）硝普钠：连续用药不宜超过24h24h 2 2）硝酸甘油：静滴，血压降低）硝酸甘油：静滴，血压降低- -多巴胺，多巴酚丁多巴胺，多巴酚丁胺或合用胺或合用 3 3）酚托拉明：）酚托拉明：0.1mg/0.1mg/minmin开始，开始，5-105-10minmin调整一次，调整一次，最大最大1.5-2.0mg/1.5-2.0mg/minmin（4 4）洋地黄制剂：）洋地黄制剂：适用于快速房颤、心脏增大伴左适用于快速房颤、心脏增大伴左心室收缩功能不全者心室收缩功能不全者（5 5）氨茶碱）氨茶碱【急性肺水肿的处理急性肺水肿的处理】 3 3用药注意事项用药注意事项 吗

19、啡：吗啡：有无呼吸抑制、心动过缓有无呼吸抑制、心动过缓 利尿剂：利尿剂：严格记录尿量严格记录尿量 血管扩张剂：血管扩张剂：输液速度、监测血压输液速度、监测血压 硝普钠：硝普钠：现配现用、避光滴注现配现用、避光滴注 洋地黄制剂：洋地黄制剂：稀释、缓慢稀释、缓慢急性左心衰急性左心衰 4 4保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 观察患者咳嗽、排痰情况观察患者咳嗽、排痰情况 痰液的性质、量痰液的性质、量急性左心衰急性左心衰 5 5监测病情监测病情 生命体征：生命体征：脉搏、呼吸、血压、体温脉搏、呼吸、血压、体温 意识、精神状态意识、精神状态 皮肤：皮肤：色泽、温度色泽、温度 肺部听诊：肺部听诊：啰音啰音 其他

20、：其他：血气分析结果、安置漂浮导管血气分析结果、安置漂浮导管 者监测血流动力学指标者监测血流动力学指标急性左心衰急性左心衰 6 6心理护理心理护理 医护人员：医护人员： 镇静、熟练操作、忙而不乱镇静、熟练操作、忙而不乱 避免在病人面前讨论病情避免在病人面前讨论病情急性左心衰急性左心衰 总总 结结v1、心衰的定义、心衰的定义v2、慢性心衰的病因、表现、慢性心衰的病因、表现v3、慢性心衰主要用药、慢性心衰主要用药v4、护理、护理v5、急性心衰的表现及处理措施、急性心衰的表现及处理措施患者，女，患者，女，69岁，农民岁，农民心悸，胸闷心悸，胸闷8年，下肢浮肿年，下肢浮肿2年，加重伴尿少年，加重伴尿少

21、3天天患者患者8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2年前开年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，始出现下肢浮肿，以下午较重，3天前心悸胸闷加重，天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院查体：查体：T、Bp正常，脉搏正常，脉搏110bpm，呼吸喘促，口唇，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率右增大，心率120次分，律不齐，心尖区闻次分，律不齐，心尖区闻级吹级吹风样风样SM及隆隆样及隆隆样DM，向左腋下传导，向左腋下传导病例分析病例分析Q：1、写出该患者完整的诊断、写出该患者完整的诊断2、提出主要的护理诊断、提出主要的护理诊断3、制定完整的护理措施、制定完整的护理措施病例分析病例分析