最新危重病情判断与精品课件.ppt

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1、 实例删除实例删除院内急救小组院内急救小组 一医一护一医一护 24小时待命小时待命制度制度全员培训；全员培训； 识别危重病征教育识别危重病征教育早期预警计分早期预警计分 Early Warning Score, EWS 澳大利亚，英国澳大利亚，英国悉尼悉尼 利用早期联合危重征象预测院内死亡利用早期联合危重征象预测院内死亡 SOCCER研究（危重征象与急救）研究（危重征象与急救） Combinations of early signs of critical illness predict in-hospital death -the SOCCER(signs of critical conti

2、ons and Emergemcy resposes) 2000年年12月月 5所医院所医院 3160例例 对制定院内临床急救系统（对制定院内临床急救系统（clinical emergency response system, CERS） 最佳模式得到广泛而持续的重视，最佳模式得到广泛而持续的重视， 以便给普通病房员工对临床恶化提供识别以便给普通病房员工对临床恶化提供识别与处理方法。与处理方法。 把明确的呼叫标准授权给病房员工，把明确的呼叫标准授权给病房员工，但发生未预计死亡或心脏骤停时应呼但发生未预计死亡或心脏骤停时应呼叫有经验人员，将有助于识别与急救叫有经验人员，将有助于识别与急救处于未预

3、测死亡或心脏骤停的危险病处于未预测死亡或心脏骤停的危险病人。人。 急救小组的特点远比文献报告更多种急救小组的特点远比文献报告更多种多样。多数采用的呼叫标准至今尚未多样。多数采用的呼叫标准至今尚未统一。统一。 最常用的呼叫标准是澳大利亚首次报告院最常用的呼叫标准是澳大利亚首次报告院内急救小组（内急救小组（MET）标准与早期预警计分）标准与早期预警计分（early warning score, EWS）及英国首次）及英国首次报告的修订早期预警计分（报告的修订早期预警计分（MEWS）。）。 最近，通过最近，通过SOCCER数据库分析确认数据库分析确认MET呼叫标准作为严重不良事件的预测指标。呼叫标准

4、作为严重不良事件的预测指标。 SOCCER数据库来自悉尼数据库来自悉尼5所大医院所大医院2周内周内3160成人病例的异常生理参数或成人病例的异常生理参数或可能呼叫征象，作交叉性截面观察。可能呼叫征象，作交叉性截面观察。 目的是建立严重不良反应的普遍适用目的是建立严重不良反应的普遍适用的预测值。的预测值。MEWS亦被确认。有时亦被确认。有时MET或或MEWS可能是呼叫可能是呼叫CERS最常最常用的方案之一。用的方案之一。 EWS:血压、脉搏、呼吸血压、脉搏、呼吸低值低值MEWSGMEWS3210SBP M G708070-8080-10081-10080-100101-199100-180HR

5、M G404041-5040-4951-10050-100RR M G5200180HR M G51-10050-120101-110120-140130140RR M G9-1410-1915-2020-3021-2931-403040EWS：体温、：体温、低值低值3210体温体温 M G38.5意识意识 M G*GCS清醒清醒声音声音障碍障碍疼痛疼痛9-11*无反应无反应8*无反应无反应各分值存活与死亡数各分值存活与死亡数分值分值012345存活存活2069458256835833死亡死亡543310分值分值6789 10总数总数存活存活31108753019死亡死亡33003 27各分值

6、病死率各分值病死率分值分值012345病死率病死率%0.240.861.23.51.6分值分值6789 10病死率病死率%8.82038如何理解如何理解 1. 分值与病死率呈正相关。计分是可行的分值与病死率呈正相关。计分是可行的 2. 0 分值死亡：猝死、病情变化；符合实情分值死亡：猝死、病情变化；符合实情 医学的辩证法医学的辩证法 3.高分值存活：处理积极高分值存活：处理积极0 分值死亡分析分值死亡分析 1. 猝死猝死 2. 生命体征无明显异常，不能绝对排除生命体征无明显异常，不能绝对排除 危重病。心梗、主动脉夹层、脑膜炎。危重病。心梗、主动脉夹层、脑膜炎。 3. 某院外伤计分某院外伤计分1

7、2分；分； 600/20,000 其中其中27例危重：颅内出血、胸腔出血例危重：颅内出血、胸腔出血 不要绝对化不要绝对化GMEWS与与MEWS结果比较结果比较GMEWS计分计分GMEWS ORMEWS计分计分MEWS OR5-1127.15-156.33-4 6.53-43.70-2 1.00-21.0临床工作三条线第二篇第二篇 三条线：立即三条线：立即/非立即非立即 致命致命/非致命非致命 器质器质/功能功能 传染传染/非传染非传染即刻致命指征即刻致命指征气道气道呼吸呼吸血压血压心率心率瞳孔瞳孔SaO2喉阻喉阻 不规则不规则双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样0/060/0180扩大扩大固定

8、固定对光对光-40次次/分；说话不能分；说话不能 血压：低血压、血压：低血压、 体温：不升（体温：不升（40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：心率：140 尿量：尿量：0.5ml/kg/h SatO2: 90%, FiO235%时时, 功能性与器质性功能性与器质性 容易混淆的五个问题容易混淆的五个问题 昏迷昏迷 与癔病与癔病 感冒感冒 与非感冒与非感冒 胃痛胃痛 与非胃痛与非胃痛 白粘白粘 与泡沫痰与泡沫痰 瘀斑瘀斑 与紫癜、过敏与紫癜、过敏 氧饱和度监测氧饱和度监测极低氧饱和度（极低氧饱和度（ 70% 70%） 濒死濒死PaO2 正常值正常值 ：100 0.33年龄

9、年龄5低氧血症：低氧血症： 血氧分压血氧分压 血氧饱和度血氧饱和度 接近接近 60 90% 50 80% 40RR40次次/ /分分或或55次次/ /分；分；SaOSaO2 285%35%35%）。）。 危重表现危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张颈静脉怒张，四凹征。四凹征。 极危疾病极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。濒死性哮喘；严重肺水肿。 重要检查重要检查 胸片；超声心动图；胸片；

10、超声心动图；CTCT扫描扫描体会要点体会要点 最敏感最敏感全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症(SIRS) 最紧急最紧急窒息、张力性气胸窒息、张力性气胸 最常见最常见端坐呼吸端坐呼吸 最复杂最复杂ARDS 最隐蔽最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他其他最常见最常见端坐呼吸端坐呼吸 常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸； 最常见是心肺疾病约占最常见是心肺疾病约占90%； 先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。气胸误诊呼衰气胸误诊呼衰1例例 男男 7272 晨送孙上学晨送孙上学 中午突然气憋，进行加重中午突然气

11、憋，进行加重 持续持续5小时，胸片示气胸小时，胸片示气胸 1小时后死亡小时后死亡最复杂最复杂ARDS 肺炎合并呼吸困难肺炎合并呼吸困难危重。危重。 96年年3例白肺，民工，例白肺，民工，24小时内死亡，小时内死亡， 1例做尸检为例做尸检为ARDS； 97年有年有1例白肺，职工治愈；例白肺，职工治愈； 老年人老年人 肺部感染，数呼吸肺部感染，数呼吸 25-30, 心率，体温，白细胞心率，体温，白细胞 糖尿病肺部感染糖尿病肺部感染低氧血症；低氧血症； 2003年春天，肺炎呼吸困难年春天，肺炎呼吸困难SARS腹痛呼吸急促腹痛呼吸急促 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 严重腹腔感染严重腹腔感染 肠坏死肠坏

12、死最隐蔽最隐蔽肺梗塞等肺梗塞等 肺栓塞肺栓塞 心包疾病心包疾病 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 意识障碍意识障碍意识概念意识概念意识意识=觉醒觉醒意识意识内容内容下降下降 ？嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷正常正常亢进亢进？Comfusion, 谵妄谵妄 器质性器质性精神症状精神症状跨学科跨学科 病人（综合医院）；症状（精神学科）病人（综合医院）；症状（精神学科） 急诊急诊2%；内外科；内外科10%；老年；老年50% 病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变病因病因 大脑大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 Wernickes脑病脑病 颈部颈部：甲

13、状腺：甲状腺，垂体，垂体、肾上腺、肾上腺。 胸部胸部：呼衰、肺炎：呼衰、肺炎/肺感、心衰肺感、心衰 腹部腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑 全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质 药物或戒断、酒精或戒断。药物或戒断、酒精或戒断。 任何病人出现意识障碍，任何病人出现意识障碍， 包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。情危重。 据报告老年人出现谵妄其预后较差。据报告老年人出现谵妄其预后较差。烦躁不安烦躁不安confusion 尿潴留尿潴留 缺氧缺氧 休克休克 心衰心衰 颅内压增高颅内压增高 濒死前征兆濒

14、死前征兆 全面检查全面检查 生命征、血气生命征、血气 可用适量镇静剂可用适量镇静剂 窒息窒息 5内内 SpO2 20内内 急性腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。 躯干疾患躯干疾患 上腹痛包括胸腔疾病。上腹痛包括胸腔疾病。 老人腹痛属高危问题。老人腹痛属高危问题。 妊娠是特殊人群。妊娠是特殊人群。 腹膜刺激征是诊断腹痛的核心腹膜刺激征是诊断腹痛的核心 即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。胆管炎。 对诊断不明的腹痛，推荐及早使用

15、麻醉对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。止痛剂。 非特异性腹痛非特异性腹痛第第6. 老人腹痛属高危老人腹痛属高危 感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。 急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、 无白细胞增高。无白细胞增高。 易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。 易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。及乙状结肠息室。. 基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。患。 诊断胃肠炎应采取排除法。诊断胃肠炎应采

16、取排除法。第第7. 推荐推荐及早及早使用麻醉止痛剂使用麻醉止痛剂 传统：诊断不明禁用麻醉止痛剂。传统：诊断不明禁用麻醉止痛剂。 Zachary （1921）；不人道的；）；不人道的； 理由：理由： 诊断技术进步，靠客观，不凭主观；诊断技术进步，靠客观，不凭主观； 治疗技的进步，抗生素、监护技术。治疗技的进步，抗生素、监护技术。 美国约有美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。仍不使用麻醉止痛剂。 文献报告及文献报告及 美国保健管理研究与质量管理委员会美国保健管理研究与质量管理委员会 均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻均支持，急诊科处理急腹症可合理使用

17、麻醉止痛剂。醉止痛剂。如何掌握如何掌握 腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患 外科病，烦躁不安外科病，烦躁不安 由有经验的医师使用由有经验的医师使用 止痛是对症；应全面检查病因止痛是对症；应全面检查病因主动脉夹层疼痛特点：主动脉夹层疼痛特点： 突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛； 撕裂痛、打杜冷丁仍痛。撕裂痛、打杜冷丁仍痛。晕晕 厥厥晕厥晕厥 定义定义 ：晕厥是突然的、短暂的、：晕厥是突然的、短暂的、 可逆性意识丧失。可逆性意识丧失。 （循环急症）（循环急症） 分为：致命组；高危组；低危组分为：致命组；高危组；低危组致命性晕厥致命性晕

18、厥 宫外孕、宫外孕、 肺栓塞、肺栓塞、 主动脉夹层、主动脉夹层、 心肌梗死心肌梗死 蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。抽抽 搐搐抽搐抽搐 抽搐抽搐=危重症状。危重症状。 不能控制者几乎均死亡。不能控制者几乎均死亡。 绝大多数病因危重绝大多数病因危重 例外：如低钙血症、癔病等。例外：如低钙血症、癔病等。 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。抽搐病因抽搐病因 颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性 心脏：阿斯、心律失常、完全性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB 代谢：高（低）钠、代谢：高（低）钠、低钙、低氯低钙、低氯、 碱中毒、低血糖、高渗性

19、碱中毒、低血糖、高渗性 中毒：中毒： 全身：尿毒症、肝病、妊高症、全身：尿毒症、肝病、妊高症、 其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病药物与毒物药物与毒物 三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、 利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、 氯化芳香族碳氢化合物氯化芳香族碳氢化合物 抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。 大环内酯类。大环内酯类。 灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。 杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、杀虫剂

20、（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、 呕吐呕吐 呕吐呕吐轻、中、重、危轻、中、重、危 必查必查Hb、Hct；酮体、尿糖；酮体、尿糖 必纠必纠血液浓缩；酮体血液浓缩；酮体 必鉴必鉴心、脑、腹心、脑、腹呕吐呕吐血、尿常规血、尿常规 糖尿病酮症酸中毒，呕吐，输葡萄糖死亡糖尿病酮症酸中毒，呕吐，输葡萄糖死亡 宫外孕呕吐误诊剂型胃肠炎脱水死亡宫外孕呕吐误诊剂型胃肠炎脱水死亡教训教训 1. 输葡萄糖前，排除糖尿病输葡萄糖前，排除糖尿病 2. 呕吐：血常规呕吐：血常规Hct脱水脱水 尿常规尿常规酮体酮体、比重、尿糖、比重、尿糖过敏性休克过敏性休克 （肾上腺素剂量）（肾上腺素剂量）过敏性休克过敏性休克 肾上腺素

21、：两种心律；三个途径肾上腺素：两种心律；三个途径 停跳心律停跳心律1mg IV 灌注心律灌注心律0.1mg IV 一线：肾上腺素、吸氧、输液一线：肾上腺素、吸氧、输液 二线：激素、其他二线：激素、其他抢救方案抢救方案 1. 肾上腺素：肾上腺素：0.3-0.5mg 肌注或皮下肌注或皮下 0.1mg稀释稀释10倍，缓慢静注倍，缓慢静注 1mg+250ml 1-4g/min 2. 输液：输液：NS 1-2L 快速快速 3. 激素：预防复发激素：预防复发 4. 其他其他注意事项注意事项 服服受体拮抗剂者，肾上腺素无效；受体拮抗剂者，肾上腺素无效； 用血管加压素或阿托品类用血管加压素或阿托品类 应观察至少应观察至少6小时，不定小时，不定 心脏骤停者：肾上腺素心脏骤停者：肾上腺素 1、3、5mg递增递增最近新著最近新著 楼滨城主编，楼滨城主编， 急诊医学急诊医学大专教材大专教材 适用于急诊科、门诊部住院医师通读适用于急诊科、门诊部住院医师通读 可在当当网、卓越网购买。可在当当网、卓越网购买。 善于总结善于总结 勤奋学习勤奋学习经典著作反复读经典著作反复读 谢谢 谢谢 13521149373；