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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流企业基本信息表(空白表格)【精品文档】第 12 页一、污染源企业基本信息企业名称所属环保机构企业编号中心经度 中心纬度法人代码法定代表人关注程度国控 省控 市控非重点污染源国控类型 水国控 气国控 水气国控单位类别注册类型监测类型污染源别名行业类别企业规模隶属关系地区代码流域总占地面积（平方米）单位地址是否监控是 否30万千瓦电力企业是 否状态正常运行 停产 投产日期企业环保部门环保负责人专职环保人员数开户银行银行账号办公电话传真联系人移动电话邮政编码通讯地址企业网站电子邮箱备注二、废气排放口信息废 气 排 放 口 基 本 信 息排放口名称排放口编号废气
2、排放口类型工艺废气排放 口燃烧废气排放排放口位置排放口高度（米）出口内径（米）经度纬度排放规律燃料分类燃烧方式标志牌安装形式是否两控区是 否两控区类型酸雨控制区二氧化硫控制区其他气域功能区类别燃烧设备用途 生产经营冬季采暖 设备名称车间工段名称备案登记信息排气筒高度（米）采样位置采样位置排气筒截面积（平方米）采样方式稀释 直接抽取直接测量预处理方式输送距离（米）是否中间环节是 否备注废 气 排 放 口 数 采 仪 信 息数采仪序号UIM（SIM）卡号数据传输方式 GPRS CDMA ADSL 光纤 TD-SCDMA WCDMA CDMA2000 其他上报IP地址1上报端口1上报IP地址2上报端
3、口2上报IP地址3上报端口3上报IP地址4上报端口4启用日期运维单位运维单位联系人运维单位联系电话生产厂商生产厂商联系人生产厂商联系电话备案登记信息适用性检测报告名称设备出厂编号代理商生产许可证编号环保产品认证编号接收信号类型模拟 数字通讯协议212协议 其他设备型号显示单元显示项目名称数字输入通道数量模拟量输入通道数量开关量输入通道数量存储容量（KB）备注废 气 排 放 口 污 染 物 信 息污染物名称1标准类别行业标准名称标准级别适用范围标准适用年限排放标准浓度报警上限浓度报警下限异常最小值异常最大值采样周期状态 启用 停用污染物名称2标准类别行业标准名称标准级别适用范围标准适用年限排放标
4、准浓度报警上限浓度报警下限异常最小值异常最大值采样周期状态 启用 停用污染物名称3标准类别行业标准名称标准级别适用范围标准适用年限排放标准浓度报警上限浓度报警下限异常最小值异常最大值采样周期状态 启用 停用废 气 排 放 口 在 线 监 测 仪 器在线监测仪器名称1在线监测仪器型号所监测排放口所监测污染物最小量程数采仪序列号最大量程通道号运维单位运维单位联系人运维单位联系电话启用日期生产厂商生产厂商联系人生产厂商联系人电话设备出厂编号代理商生产许可证编号环保产品认证编号备案登记信息适用性检测报告名称测量项目测试方法检出限气水分离器冷凝器温度气水分离器滤芯正常颜色稀释比（稀释法）稀释气流量（稀释
5、法）稀释气压力样品气流量样品气压力NO2转换器温度速度场系数空气过量系数皮托管系数K 值烟道截面积备注在线监测仪器名称2在线监测仪器型号所监测排放口所监测污染物最小量程数采仪序列号最大量程通道号运维单位运维单位联系人运维单位联系电话启用日期生产厂商生产厂商联系人生产厂商联系人电话设备出厂编号代理商生产许可证编号环保产品认证编号备案登记信息适用性检测报告名称测量项目测试方法检出限气水分离器冷凝器温度气水分离器滤芯正常颜色稀释比（稀释法）稀释气流量（稀释法）稀释气压力样品气流量样品气压力NO2转换器温度速度场系数空气过量系数皮托管系数K 值烟道截面积备注在线监测仪器名称3在线监测仪器型号所监测排放
6、口所监测污染物最小量程数采仪序列号最大量程通道号运维单位运维单位联系人运维单位联系电话启用日期生产厂商生产厂商联系人生产厂商联系人电话设备出厂编号代理商生产许可证编号环保产品认证编号备案登记信息适用性检测报告名称测量项目测试方法检出限气水分离器冷凝器温度气水分离器滤芯正常颜色稀释比（稀释法）稀释气流量（稀释法）稀释气压力样品气流量样品气压力NO2转换器温度速度场系数空气过量系数皮托管系数K 值烟道截面积备注三、废水排放口信息废 水 排 放 口 基 本 信 息排放口名称排放口编号排放去向水域功能区类别流域排放口位置经度纬度排放规律标志牌安装形式备案登记信息堰槽类型测流段长度（米）水面宽度（米）喉
7、道宽度（米）管径（cm）采样位置预处理方式输送距离（米）备注废 水 排 放 口 数 采 仪 信 息数采仪序号UIM（SIM）卡号数据传输方式 GPRS CDMA ADSL 光纤 TD-SCDMA WCDMA CDMA2000 其他上报IP地址1上报端口1上报IP地址2上报端口2上报IP地址3上报端口3上报IP地址4上报端口4启用日期运维单位运维单位联系人运维单位联系电话生产厂商生产厂商联系人生产厂商联系电话备案登记信息适用性检测报告名称设备出厂编号代理商生产许可证编号环保产品认证编号接收信号类型模拟 数字通讯协议212协议 其他设备型号显示单元显示项目名称数字输入通道数量模拟量输入通道数量开关
8、量输入通道数量存储容量（KB）备注废 水 排 放 口 污 染 物 信 息污染物名称1标准类别行业标准名称标准级别适用范围标准适用年限排放标准浓度报警上限浓度报警下限异常最小值异常最大值采样周期状态 启用 停用污染物名称2标准类别行业标准名称标准级别适用范围标准适用年限排放标准浓度报警上限浓度报警下限异常最小值异常最大值采样周期状态 启用 停用污染物名称3标准类别行业标准名称标准级别适用范围标准适用年限排放标准浓度报警上限浓度报警下限异常最小值异常最大值采样周期状态 启用 停用废 水 排 放 口 在 线 监 测 仪 器在线监测仪器名称1在线监测仪器型号所监测排放口所监测污染物最小量程数采仪序列号
9、最大量程通道号运维单位运维单位联系人运维单位联系电话启用日期生产厂商生产厂商联系人生产厂商联系人电话设备出厂编号代理商生产许可证编号环保产品认证编号备案登记信息适用性检测报告名称测量项目测试方法检出限试剂名称试剂浓度试剂有效期加热消解温度加热消解时间标准曲线参数转换系数备注在线监测仪器名称2在线监测仪器型号所监测排放口所监测污染物最小量程数采仪序列号最大量程通道号运维单位运维单位联系人运维单位联系电话启用日期生产厂商生产厂商联系人生产厂商联系人电话设备出厂编号代理商生产许可证编号环保产品认证编号备案登记信息适用性检测报告名称测量项目测试方法检出限试剂名称试剂浓度试剂有效期加热消解温度加热消解时
10、间标准曲线参数转换系数备注在线监测仪器名称3在线监测仪器型号所监测排放口所监测污染物最小量程数采仪序列号最大量程通道号运维单位运维单位联系人运维单位联系电话启用日期生产厂商生产厂商联系人生产厂商联系人电话设备出厂编号代理商生产许可证编号环保产品认证编号备案登记信息适用性检测报告名称测量项目测试方法检出限试剂名称试剂浓度试剂有效期加热消解温度加热消解时间标准曲线参数转换系数备注四、污水处理厂进水口信息污 水 处 理 厂进 水 口 基 本 信 息进水口名称进水口编号进水口位置经度纬度集纳范围污 水 处 理 厂 进 水 口 数 采 仪 信 息数采仪序号UIM（SIM）卡号数据传输方式 GPRS CD
11、MA ADSL 光纤 TD-SCDMA WCDMA CDMA2000 其他上报IP地址1上报端口1上报IP地址2上报端口2上报IP地址3上报端口3上报IP地址4上报端口4启用日期运维单位运维单位联系人运维单位联系电话生产厂商生产厂商联系人生产厂商联系电话备案登记信息适用性检测报告名称设备出厂编号代理商生产许可证编号环保产品认证编号接收信号类型 模拟 数字通讯协议212协议 其他设备型号显示单元显示项目名称数字输入通道数量模拟量输入通道数量开关量输入通道数量存储容量（KB）备注污 水 处 理 厂 进 水 口 污 染 物 信 息污染物名称1异常最小值异常最大值状态 启用 停用污染物名称2异常最小值
12、异常最大值状态 启用 停用污染物名称3异常最小值异常最大值状态 启用 停用污 水 处 理 厂 进 水 口 在 线 监 测 仪 器在线监测仪器名称1在线监测仪器型号所监测排放口所监测污染物最小量程数采仪序列号最大量程通道号运维单位运维单位联系人运维单位联系电话启用日期生产厂商生产厂商联系人生产厂商联系人电话设备出厂编号代理商生产许可证编号环保产品认证编号备案登记信息适用性检测报告名称测量项目测试方法检出限试剂名称试剂浓度试剂有效期加热消解温度加热消解时间标准曲线参数转换系数备注在线监测仪器名称2在线监测仪器型号所监测排放口所监测污染物最小量程数采仪序列号最大量程通道号运维单位运维单位联系人运维单
13、位联系电话启用日期生产厂商生产厂商联系人生产厂商联系人电话设备出厂编号代理商生产许可证编号环保产品认证编号备案登记信息适用性检测报告名称测量项目测试方法检出限试剂名称试剂浓度试剂有效期加热消解温度加热消解时间标准曲线参数转换系数备注在线监测仪器名称3在线监测仪器型号所监测排放口所监测污染物最小量程数采仪序列号最大量程通道号运维单位运维单位联系人运维单位联系电话启用日期生产厂商生产厂商联系人生产厂商联系人电话设备出厂编号代理商生产许可证编号环保产品认证编号备案登记信息适用性检测报告名称测量项目测试方法检出限试剂名称试剂浓度试剂有效期加热消解温度加热消解时间标准曲线参数转换系数备注五、污染治理设施信息污 染 治 理 设 施 基 本 信 息污染治理设施名称污染类别废水 废气固体废物处理方法设计处理能力（吨/日）投入使用日期数采仪序号通道号备注：1.根据企业类型填写对应的表格。如有多个排口和监测设备需要分别填写。2.领卡后将SIM卡号和数采仪MN号反馈给省执法局1119室。