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1、企业基本信息表企业基本信息表企业名称 工商注册号 注册资金 企业注册地址 经营范围主要产品 主要原料 基本信息企业成立日期 行业类别 企业类型经济类型 隶属关系隶属关系 行政区划 所属区域 企业生产/经营地址 占地面积（平方米） 实际生产/ 经营地址邮政编码 固定资产总值 从业人员数量 上年销售收入 规模规模情况规模以上、规模以下法定代表人姓名 法定代表人固定电话 法定代表人手机号码 法定代表 人(或主 要负责人) 法定代表人邮箱 企业状态企业经营状态在建、正常、停产、检修应急负责人电话应急值班应急值班室电话安全负责人姓名 职务 安全负责人固定电话 安全负责人手机号码 安全负责人电子邮箱 企业
2、安全 负责人是否注册安全工程师是、否安全机构安全机构设置情况是，机构名称为_、否类别_ _,数量_特种设备作业人员类别_ _,数量_ 作业名称_ ,数量_基础信息其他人员 特种作业人员作业名称_ ,数量_防雷检测是，检测时间为_、否检验检测信息消防检测是，检测时间为_、否电气检测是，检测时间为_、否 特种设备检验是、否 安全附件（压力表、 安全阀、可燃/有毒气 体）检测是、否标准化等级未评定、一级、二级、三级 标准化信息标准化达标换证时 间评价时间： 备案：是 否安全预评价 评价机构名称：_ 评价时间： 备案：是 否安全验收评价 评价机构名称：_ 评价时间： 备案：是 否安全现状评价 评价机构
3、名称：_ 评价时间： 备案：是 否职业卫生预评价 评价机构名称：_ 评价时间： 备案：是 否职业卫生控效评价 评价机构名称：_ 评价时间： 备案：是 否安全职业卫生评价信息职业卫生现状评价 评价机构名称：_是否备案是、否应急预案应急预案备案编号 设备名称数量物资名称数量应急管理信 息应急救援 设备物资职业病危害项目申报备案是、否 职业病危害严重程度无、一般、较重、严重 存在的职业病危害因素粉尘、化学、物理、放射、生物接触职业病危害的作业人员数量 （人）粉尘_人 化学_人 物理_人 放射_人 生物_人职业健康信 息 职业病危职业病危害因素检测是、否害因素检 测检测日期 危险化学品名称 危险化学品
4、环节生产、使用、储存 年生产量（t） 年使用量（t） 用途 使用场所 日常最大储量（t） 储存形式储罐、仓库、堆场 重点监管危险化学品是、否 剧毒化学品是、否 易制毒化学品是、否1易制爆化学品是、否 危险化学品名称 危险化学品环节生产、使用、储存 年生产量（t） 年使用量（t） 用途 使用场所 日常最大储量（t） 储存形式储罐、仓库、堆场 重点监管危险化学品是、否 剧毒化学品是、否 易制毒化学品是、否危险化学品 信息2易制爆化学品是、否涉爆粉尘煤粉、铝粉、镁粉、锌粉、钛粉、 锆粉、面粉、淀粉、糖粉、奶粉、 血粉、鱼骨粉、纺织纤维粉、木粉、 纸粉、橡胶塑料粉、烟草粉氨制冷装置有、无有限空间等危险作业是、否服务外包队伍有，且纳入企业综合监管（有安全协议） 有，未纳入企业综合监管（无安全协议） 无其他重风险 监控租赁厂房情况（企业名称，人数）二、空港保税区安全工作推动情况调查二、空港保税区安全工作推动情况调查自查自报系统未登陆 偶尔登陆 按照要求进行登陆上传安全文化示范企业称号无有 安监局组织的各项活动参 与从未参与 偶尔参与 积极参与重大安全生产隐患上报有 无 网上安全考试情况主要负责人参加：是否 安全管理人员参加：是否空港保税区 2016 年度考核 自评分数