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1、(完整版)医疗管理制度汇编 医疗质量管理制度汇编 西屯镇卫生院 首诊负责制度 1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查、做出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2.诊断为非本科疾患，及时转至其它科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。 3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。 5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科
2、主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。 6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 7.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院， 因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患
3、者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。 10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 会诊制度 为保证医疗服务质量，满足患者医疗需求，及时使患者得到优质的诊疗措施，制定本制度。 一、遇有下列情况，应及时申请会诊： 1.疑难病例一周内不能确诊者； 2.危重病例，需要相关科室协助治疗者； 3.对治疗反应不佳，效果不满意者； 4.应用新技术，新疗法或拟施行重大手术的患者； 5.出现异常或严重并发症的患者；
4、6.涉及多科疾病需多科协同诊治的患者； 7.发生院内感染的患者； 8.有医疗争议或医疗纠纷的病例。 二、会诊形式及组织方法： (一) 院内急会诊： 1.病人的病情需要紧急会诊时，由主治医师以上的经治医师提 出会诊要求，并电话联系相关科室或所邀会诊医师，同时报告简要 病情及会诊目的，填好会诊申请单。被邀请医师(住院总医师及以上职称者)必须在10分钟内到达会诊地点，不得拖延或推诿。若患者 病情危重，应及时上报医务部(白天)或院总值班(夜间)，必要时由 医务部或院总值班组织相关科室会诊或抢救。 2.节假日及夜班时间需要急会诊者，应由本科二线值班医师(必要时请本科三线医师) 看过病人后，再请有关科室的
5、值班医师( 或二线值班医师)急会诊。值班一线医师及二线医师会诊时必须在场。 科内会诊： 由经治医师或主治医师提出会诊要求，科主任组织召集有关医 务人员参加。记录会诊意见。 科间普通会诊： 由主治医师提出会诊要求，住院医师开临时医嘱，并按要求逐 项填写会诊申请单，主治医师签字后，由护士送交相关科室的相关 人员。应邀医师应于48小时内完成会诊，书写会诊意见，注明会诊完成时间，会诊单入病历保存。会诊时，主管医师须陪同在场。 疑难危重病例讨论制度 疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功 率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的
6、重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴：入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。对诊断有 二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病
7、例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出
8、书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室疑难病例讨论记录本中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。疑难病例讨论记录本中讨论内容要与病历记录相符。 死亡病例讨论
9、制度 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医教科派人参加。 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、 死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 讨论记录应详细记录在死亡病例讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 手术前讨论制度 一、凡二级以上手术、外请医师来院手术、高风险手术及新开展手术
10、，均要进行术前讨论。急诊手术如时间不允许进行术前讨论时，二级手术要由高年资主治医师以上（含高年资主治医师）确定手术方案，三级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案，四级手术由科主任确定手术方案。 二、术前讨论范围由科主任根据手术的大小及危险程度决定，参加手术的医师（术者、助手）必须参加。二级手术术前讨论可由副主任医师或科主任主持，本科室医务人员参加。医院规定的高风险手术、新开展手术、三级、四级手术及外请医师来院手术术前讨论要由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、分管护士、本科室其他医护人员参加，根据病情可邀请相关科室参加。病情涉及多科室的，邀请相关科室副高级职称以上医师或科主任参
11、加，必要时需要医务科、分管院长参加。 三、术前讨论要在术前72小时内完成。 四、术前讨论前，主管医师要做好各项准备工作，讨论中负责汇报病历、提供有关材料、做好讨论记录。术前讨论内容包括术前诊断、手术指征、术前准备、麻醉方式、手术方案、术中注意点、 可能出现的意外及防范措施、术中分工协作、术后重点注意事项、护理要求等，对于高风险及新开展手术还要进行可行性分析。最后由主持人总结并确定手术方案，必要时准备好备选方案。 五、讨论内容及时、详细记录在病历中，主持人要对术前讨论记录审阅修改并签名。 手术分级管理制度 手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度
12、、复杂性和风险度，将手术分为四级： 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 手术分级制度医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1.住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上
13、，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年 以上者。 2.主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3.副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4.主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 手术分级制度手术权限 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级
14、手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级 医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导 下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师：可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指 导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指 导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术 或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还 必须是已获得相应专
15、项手术的准入资格者。 危重病人抢救制度 一临床科室危重患者抢救应在科主任或副主任以上医师统一 指挥下有条不紊地进行。科主任或正(副)主任医师不在时由职称最 高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师, 严格执行请示报告制度,做好危重疑难病例、突发公共卫生事件、重大灾难事故的请示报告工作 二抢救过程中如需请他科会诊或协助抢救,相关科室医务人员应积极配合,全力支持,不得延误或推诿。必要时抢救科室可指名要 求有关科室正(副)主任医师或主治医师参加抢救。 三参加抢救医务人员应做到严肃认真、服从指挥、分工明确、配合密切、分秒必争、操作娴熟、观察严密,严格执行无菌操作原则 和三査七对制度
16、,注意采取保护性医疗措施,严防差错事故和医疗纠纷的发生。 四抢救过程中应坚持告知同意原则,如需进行具有危险性或有可能造成意外伤害的检查或治疗时,应向患者或其家属解释说明,在征得同意并签字认可后方可实施。 五抢救记录应详实、准确、完整,保存完好,避免遗失,抢救过程中来不及记录的, 抢救结束后应及时补记。 六各临床科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养,及时消毒灭菌,及时整理补充,班班清点交接,确保齐全完备,随时可用.科主任、护士长应及时组织科内讨论,总结经验,吸 七取教训,抢救工作结束,不断提高危重病人抢救水平。 值班与交接班制度 1.各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。 2.值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。 3.各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。 4.值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时