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1、乡镇卫生院护理安全管理与持续改进评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.4.1有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。1.4.1.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。【C】1.在院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2.有年度护理质量工作计划。【责任科室】护理理部、办公室【支撑材料】1成立医院质量与安全管理委员会的文件（含护理质量与安全管理委员会）；2护理质量与安全管理委员会人员名单、人员档案、分工职责；3各年度护理质量工作计划；4护理质量与安全管理委员会会议记录；5护理质量检查考核记录；6护理部对各科室工作落实成效的总结
2、评价及对问题改进措施。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2核查护理工作计划落实情况；3对问题持续改进措施到位，成效良好。【B】符合“C”，并1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2.护理质量工作计划落实到位。【A】符合“B”，并1.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。2.对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。1.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度、护理不良事件的成因分析及改进机制，改进措施到位。1.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。【C】1 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。2.有护士主动报告护理安全（不良）事
3、件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。【责任科室】护理部【支撑材料】1护士主动报告安全事件制度；2对护理人员进行相关教育培训记录；3护士上报不良事件的途径；4护理不良事件处理流程；5护理各项警示标识的规定；6防范跌倒、坠床、压疮、用药错误等应急预案；【B】符合“C”，并护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于 90%。7对护士主动报告安全事件测试的考核记录；8护理不良事件登记表；9护理缺陷、事故、差错定性标准10护理部对上报的不良事件有统计分析记录以及体现持续改进的辅证资料。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量2抽査2名护土对主动上报不良事件制
4、度及激励机制的知晓度：3查看护土上报不良事件的途径及是否通畅4现场查看网络上报系统，是否运行良好。【A】符合“B”，并护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。1.4.2.2有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。【C】1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。【责任科室】护理部【支撑材料】1科室护理不良事件成因分析与讨论记录；2针对护理人员进行的安全警示教育培训记录；3护理部各年度护理不良事件案例成因分析报告；4各科室不良事件案例成因分
5、析年度总结；5护理部修订护理工作制度流程及培训记录；6对应对不良事件工作进行督查和改进的资料。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量2抽查2名护士对修订后的护理工作制度和流程的知晓度。【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。【A】符合“B”，并1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。1.4.3有临床护理技术操作常见并发症的预防、处理规范及护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。1.4.3.1按照第三章“患者安
6、全目标”的第五、七、八节标准的评价要求执行。1.4.4有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。1.4.4.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。【C】1.有重点环节应急管理制度。2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。3.相关岗位护士均知晓。【责任科室】护理部【支撑材料】1重点环节应急管理制度；2重点环节（患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等）的应急预案；3年度护理应急预案演练、培训的相关资料（含计划、方案、记录总结）；4化疗药物配置规范流程；5锐器伤的防护措施；6护士护理隔离患者时的防护措施；7护理部对重点环节应急管理措施的分析评价、追踪、改进的资料。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查各岗位1名护理人员，检査其对应急制度、应急预案、应急措施的知晓度；3现场核查科室内配置化疗药物、锐锐器处理、隔离患者时提供的防护设施，且护理人员是否可熟练使用各设施。【B】符合“C”，并1.应急预案有培训或演练。2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。【A】符合“B”，并1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。