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1、乡镇卫生院病历案管理与持续改进评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.13.1 按照病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范要求书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，保存和管理病历资料。1.13.1.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合病历书写基本规范要求病历记录。【C】 1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院病历。 2.至少通过纸质或电子病案、卫生院信息管理系统或网络中的一种载体保存每一位来院就诊患者的基本信息，包括但不限于患者的姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。
2、【责任科室】医务科、门诊部、病案室、临床各科室【支撑材料】1门诊、急诊、住院登记本及住院病历；2山东省病历书写基本规范（2010年版）培训及考核记录；3临床各科对病历书写规范进行自查、整改记录；4医务科、病案室对病历书写规范进行督导及整改记录。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2抽查分别510份门诊、急诊、住院病历书写是否符合病历书写规范要求；3现场查看就诊患者的信息管理系统，基本信息是否健全。【B】符合“C”，并 1.每位医师都知晓有关病历书写的要求。 2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。1.13.1.2 为每位门诊、急诊
3、患者建立就诊记录或急诊留观病历。【C】 1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别、诊断等基本信息。2.为急诊留观患者建立病历。3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。【责任科室】医务科、病案室、门诊部、急诊科【支撑材料】1门、急诊患者登记本；2门诊病历、急诊留观病历、急诊病房病历；3门诊部、急诊科或负责职能科室对门、急诊病历书写规范进行自查整改记录；4医务科、病案室对门、急诊病历书写规范进行督导及整改记录。【创评方法】1抽查35分急诊病历查看病历书写规范；2查看门、急诊患者登记本，核对患者信息。【B】符合“C”，并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，
4、对存在问题与缺陷提出整改措施。 1.13.1.3 为每位住院患者建立并保存病案。【C】1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2.有唯一识别病案资料的病案号。3.有为患者及时调取既往诊疗病案的具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。【责任科室】医务科、病案室【支撑材料】1病案管理、保存、借阅制度及借阅登记本；2医务科有关病案保存与使用情况的督导分析及整改记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2查看病案室设置及病案借阅登记信息；3现场使用病案素引系统查询35个患者病案资料，查看相关信息完整性。【B】符合“C”，并 1.通过一个
5、病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。2.保证病案的完整性、连续性。 【A】符合“B”，并 职能部门对病案保存与使用情况定期进行督导检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。 1.13.1.4 住院病案首页填写规范、全面。【B】 1.病案首页上各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现二级医师负责制。 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 95%。 3.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。1.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 5.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊
6、断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。【责任科室】医务科、临床科室【支撑材料】1出院病历；2临床科室住院病历书写自查、整改记录；3医务科、病案室对出院病历书写督导、分析整改记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2随机抽取510份出院病历，查看病案首页是否符合标准。【B】符合“C”，并 有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【A】符合“B”，并 职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。1.13.1.5 病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。【C】 1.病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。2.相关人员知晓岗位职责。【责任科室】医务科
7、、临床各科室【支撑材料】1住院病历；2科室对本科室医师病程记录考核及整改记录（有合格率统计）。【创评方法】1随机抽取510份出院病历，査看病程记录书写是否符合标准；2访谈2名医师病程记录书写规范情况。【B】符合“C”，并 病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果撰写，有分析、有判断，体现二级医师的诊断思路和处理方案。【A】符合“B”，并 临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，有数据表明，病历质量改进有成效。1.13.1.6 保持病案的可获得性。【C】 1.所有病案均在可控、可及范围内，病案存贮场所符合管理规范要求，距离适宜，保持病案的可获得性。 2.病案存贮场所有3年病案存放的发展空间
8、。3.对未归的病案有催还的实际记录。1.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90%。【责任科室】医务科、病案室、临床科室【支撑材料】1病案室管理制度；2病案室借阅登记本及未归病案催还登记；3病案归档登记本及每月归档率；4病案室与职能部门对出院后病历未能及时回归病案室的科室进行追踪、分析、改进管理记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场查看病案室设置；3查看借阅登记及归档记录，测算归档率。【B】符合“C”，并 1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90%。 2.病案室与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案室
9、的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【A】符合“B”，并 患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达95%，在 7 个工作日内回归病案科 100%。 1.13.1.7按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。【C】1.设置病案室。2.配置病案管理人员满足工作需要。【责任科室】医务科、病案室【支撑材料】1病案室工作人员花名册及专业技术职务资格证书或聘任证书；2病案室负责人任命文件及病案室设备、设施清单。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量2查看病案室设置及设施设备配备情
10、况；3查看病案管理人员梯队4查看有无计算机病案管理系统。【B】符合“C”，并1.有从事医疗或管理的人员负责病案室。2.配置复印机及符合规范要求的病案存贮设备。3.建立并应用计算机病案管理系统。【A】符合“B”，并病案室负责人有中级或以上职称，且从事病案管理五年以上。1.13.1.8制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。【C】1.有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理相关法律、法规和规章。【责任科室】医务科、病案室【支撑材料】1病案工作制度、岗位职责与工作流程；2病案管理人员培训规划、岗位培
11、训记录及参加病案专业继续教育的记录；3病案室对制度和流程的执行情况自查、整改记录；4医务科对病案室管理督导、反馈及改进记录。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量2访谈2名员工对岗位职责知晓情况以及对病案管理相关制度掌握情况。【B】符合“C”，并1.有病案管理人员培训的规划。2.有参加病案专业继续教育的记录。3.病案室对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。1.13.2 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。1.13.2.1 有病历书写基本规范的实施文件
12、，发至每一位医师。 【C】1.有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。 2.病历书写作为临床医师“三基”训练和岗前培训的主要内容之一。 3.有病历书写的相关培训与训练计划。 【责任科室】医务科【支撑材料】1病历书写基本规范的实施文件及培训考核计划；2病历书写规范培训、考核记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。 【A】符合“B”，并 新员工岗前培训和住院医师“三基”训练覆盖率95%，病历书写考核合格率95%。1.13.2.2 有病历质量控制与评价组织。【C】 1.有病历质量控制与评价组织，由具备高年资医师以上资格且有
13、 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。【责任科室】医务科、临床科室【支撑材料】1成立病历质量控制与评价小组、职责、院及科室质控医师名单；2全院及临床科室两级病历质量监控方案及评价标准（与医师考核挂钩）；3临床各科室病历质量自查整改记录；4医务科对临床科室病历质量督导检查记录、病历检查结果通报及整改记录；5医务科每季度召开病历质量总结、分析、整改记录（数字分析体现质量整改成效）；【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场提问2名临床医师病历评价标准。【B】符合“
14、C”，并 1.有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 2.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。 3.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。 【A】符合“B”，并 1.每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。 2.落实整改措施，持续改进病历质量有成效，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率80%，无丙级病历。1.13.3 加强病历（案）安全管理，按照侵权责任法、医疗事故处理条例要求保护病案及信息的安全性，避免患者隐私的泄露。1.13.3.1 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。【C】
15、 1.有保护病案及信息安全性措施，有应急预案。2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。 3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。 1.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 5.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。 【责任科室】医务科、病案室【支撑材料】1明确病案室专人管理的文件或院办公会会议记录；2保护病案及信息安全应急预案及应急预案培训记录；2病案室防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施以及回避与保护患者隐私的规范与措施；3病案室安全自查及整改记录；4病案室消防器材目录及维护记录；5医务科对病案室安全管理检查及整改记录。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量2现场查看病案室
16、设置及消防器材配备；3现场提问病案室人员应急预案主要内容及重点应急事项处置流程。【B】 符合“C”，并 1.病案室工作人员知晓应急预案及处置流程。 2.指定专人负责安全管理。3.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。【A】符合“B”，并 职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。1.13.4 采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案管理信息系统，推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。1.13.1.1 采用疾病分类ICD-10 与手术操作分类ICD-9-CM3，对出院病案进行分类编码。（）【C】 1
17、.对出院病案进行疾病分类，编码符合原卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 【责任科室】医务科、临床科室、病案室【支撑材料】1疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9CM3目录；2编码人员资质证明（可以由医院文件指定培训并授权）；3疾病分类与手术操作分类编码培训计划及培训记录；4病案室对疾病分类编码准确性进行检查评价、总结和改进的记录。【B】符合“C”，并 1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2提问2名临床医师疾病及手术操作分类；3现
18、场查看疾病分类与手术操作分类信息系统。【A】符合“B”，并 1.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。2.病案室定期对疾病分类编码准确性进行检查、评价、总结和改进并有成效。1.13.1.2 建立出院病案信息的查询系统。【C】 1.有出院病案信息的查询系统。 2.有病案首页内容完整、准确填写或补正的规范并有效落实。 3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能提供2年以上完整信息。【责任科室】医务科、临床科室【支撑材料】1出院病案信息的查询系统；2病案首页准确填写或补正的规范。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场查看出院病案信息査询系统，核对相关信息；3通过信息查询系统查看3年、
19、5年以内病案首页信息，核对信息正确率。【B】 符合“C”，并 1.查询系统资料完整、功能完善。 （1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2.能提供 3 年内的完整病历首页信息。【A】符合“B”，并 1.能提供 5年完整病案首页信息。2.住院病历首页各项信息的正确率95%。1.13.1.3 卫生院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合电子病历基本规范（试行）（可选）【C】1.有电子病历系统建设方案与计划。2.有院长为首的电子病历系统建设领导组织与多部门的协调机制。3.有具体措施、有信息需求分析
20、文件。1.启动电子病历系统建设。【责任科室】医务科、临床科室【支撑材料】1电子病历系统建设方案、计划、领导组织与多部门的协调机制；2本院实行电子病历的具体措施及信息需求分析文件；3病案基本信息采集记录及医疗质量指标数据统计分析记录。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量2现场查看电子病历系统建设情况；3现场查看12名临床医师电子病历书写是否符合要求；4现场查看电子病历系统，查看信息采集及数据统计分析过程。【B】符合“C”，并1.建成并启用电子病历系统。2.电子病历系统符合病历书写基本规范与电子病历基本规范（试行）要求。3.有基于电子病历的临床信息系统（CIS）。【A】符合“B”，并电子病历系
21、统具备病案质量控制功能，能满足卫生院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。1.13.1.4由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。【C】1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。【责任科室】医务科【支撑材料】1医疗信息系统文字处理软件编辑、病历文档打印管理规定，包括禁止使用“模版拷贝复制病历记录”相关内容；2医务科对临床科室病历打印管理督导、反馈及整改记录。【创评方法】1查看文
22、件材料并复核材料质量；2现场查看医师病历书写及打印过程，查看计算机打印的病历是否符合病历书写基本规范要求。【B】符合“C”，并计算机打印病历的书写符合病历书写基本规范，按照病历管理要求进行质量控制。【A】符合“B”，并有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。1.13.5 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，保障病案正常使用的可获得性。1.13.5.1 有病案服务管理制度，为医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。【C】 1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。 2.病案服务限于
23、相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。 3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。【责任科室】医务科、病案室【支撑材料】1病案服务管理制度、服务规范与程序并得到有效实施的辅证材料；2电子病案服务规定及办理程序；3病历复印登记本、病历借阅登记本；4依照法律法规回避与保护患者隐私的规范与措施；5医务科对病案服务监管、改进记录。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量2现场访谈病案室工作人员病案借阅、复印相关制度、流程及注意事项；3现场查看病历复印登记本、病历借阅登记本，核对信息完整性。【B】符合“C”，并 1.有回避与保护患者隐私的规范与措施。2.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 【A】符合“B”，并 职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。