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1、乡镇卫生院医学影像管理与持续改进评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.11.1 医学影像（放射、超声等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，取得放射诊疗许可证，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。1.11.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。 【C】 1.医学影像科设置符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。 2.提供医学影像服务项目与卫生院功能任务一致，能满足临床需要。 3.X 线摄影、超声检查提供24小时7天的急诊检查服务。【责任科室】
2、医务科、影像科【支撑材料】1放射诊疗许可证；2医学影像服务项目、服务时限公示资料；3影像科医生值班本；4X线摄影、超声检查登记本。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量2查看影像服务公示栏及编码管理；3现场查看影像科科室与功能区设置；4查看近1年影像资料的存储；5现场查看检查报告单申请、出具时间。【B】符合“C”，并 1.明确规定服务项目、服务时限并公示。2.普通项目当日完成检查并出具报告。 【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.医生工作站能满足调阅、浏览、报告书写、审核、回顾需求，至少具备 1年在线查询的影像存储。1.11.1.2根据卫生院规
3、模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【C】 1.医师、技术人员和护士配备符合山东省乡镇卫生院基本标准相关要求，具有相应资质和执业资格，人员数量能够满足工作需要。 2.科主任为取得执业医师资格的专业技术人员。【责任科室】医务科【支撑材料】1影像科工作人员花名册及资格证书。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量。1.11.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力， 【C】 1.科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 2.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备急救能力。 3.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【责任
4、科室】影像科【支撑材料】1紧急意外抢救预案（含专人负责）及流程；2影像科紧急意外抢救培训、演练记录；有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【B】符合“C”，并 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。 2.发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论3影像、临床科室紧急呼救支援机制与流程；4急救药品、器材目录及维护、更新记录；5近3年影像科紧急事件抢救过程记录及分析讨论记录。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2现场访谈12名人员抢救知识及技能。1.11.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实
5、行质量控制，定期进行图像质量评价。1.11.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 【C】 1.建立各项规章制度和技术操作规范。 2.有各级各类人员岗位职责。 3.有质量控制指标。【责任科室】影像科【支撑材料】1影像科各项规章制度和技术操作规范；2影像科各类人员岗位职责；3影像科质量控制方案（含质量控制指标）。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量2访谈2名人员岗位职责及操作规范。【B】符合“C”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。1.11.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能
6、，并符合有关标准与要求。【C】 定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。【责任科室】影像科【支撑材料】1放射诊疗设备及其相关设备校正和维护标准。2影像科设备专人负责分工目录及校正维护记录。【创评方法】1查看相关文件材料料并复核材料料质量；2现场查看设备的运行及校正维护。【B】符合“C”，并 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并 设备运行完好率在90%以上。1.11.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。【C】 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价，有评
7、价记录资料。 2.采取多种形式，开展图像质量评价活动。 【责任科室】医务科、影像科【支撑材料】1图像质量评价小组组成及分工；2图像质量评价制度及质量评价方案（将评价结果纳入技术能力评价）；3开展图像质量评价记录，结果分析、改进记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场进行图像质量评价。【B】符合“C”，并 将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合“B”，并 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。1.11.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度、重点病例随访与反馈制度。1.11.3.1医学影像诊断
8、报告及时、规范，有审核制度与流程。【C】 1.有诊断报告书写规范和流程。 2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 3.有提供影像报告时限要求。 【责任科室】医务科、影像科【支撑材料】1影像科诊断报告书写规范（含影像报告时限）及流程；2影像科工作人员花名册及资格证书；3影像科诊断报告书书写审核制度及流程；4卫生院、科室对影像诊断报告质量督导、总结分析及改进记录（科室每月一次）。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场査看影响报告出具过程；3抽取35份诊断报告，核对报告时限及书写规范。【B】符合“C”，并 1.有诊断报告书写审核制度与流程，有审核医师签名2.科室每月对诊断报
9、告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。【A】符合“B”，并 职能部门有督查追踪评价，评价结果及时反馈，持续改进科室服务质量。1.11.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。【C】 1.有重点病例随访与反馈相关制度。 2.有专人负责重点病历的随访与反馈。 【责任科室】医务科、影像科【支撑材料】1重点病例随访与反馈相关制度；2疑难病例分析与读片会记录（临床医师参加、放射科主任主持）、评价及改进记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场询问病例随访与反馈相关制度。【B】符合“C”，并 1.定期召开疑难病例分析与读片会，有疑难病例分析读片会的完整资料。2.有临床医师
10、参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。【A】符合“B”，并 1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。 2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。 1.11.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。1.11.1.1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 【C】 1.有放射安全管理、医学影像设备、场所定期检测相关制度与落实措施。 2.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。 3.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。 1.医学影像科通过环境评估。【责任科室】影像
11、科【支撑材料】1影像科放射定期检测相关制度及措施；2放射废物处理相关规定；3医学影像科环评报告；4放射设备、场所检测报告；5超标设备或场所处理记录；6专人负责安全管理工作文件；7放射废物处理登记和监管记录；8常规安全检查及持续改进记录（每个季度至少1次）。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场查看电离辐射警告标志。【B】符合“C”，并 1.有定期放射设备、场所检测报告并对超标设备或场所及时处理的完整资料。 2.有医学影像科通过环境评估的环评报告和放射废物处理登记和监管记录。 3.有专人负责安全管理工作，。 1.有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并 有专人负责安全管理工作
12、，有每季度常规安全检查并根据检查结果持续改进。1.11.1.2有受检者和工作人员防护措施。【C】 1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计，按照规定每2年进行健康检查。【责任科室】影像科【支撑材料】1影像科放射防护器材与个人防护用品目录；2影像和科人员健康档案及健康检査记录；3影像科人员防护用品使用培训记录（包括新员工培训）、放射安全防护培训证书或第三方证明材料；4专人负责放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作的文件及记录；5员工放射剂量监测数据分析记录、放射剂量
13、超标原因分析及改进记录；6上级主管部门年度检查结果与反馈资料。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2现场查看佩戴个人放射剂量计，医务人员及受检者的防护措施；3现场查看12名病人检查过程，了解宣教及防护措施；4现场访谈负责人放射剂量检测过程及超标后处理流程。【B】符合“C”，并 1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。 2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。 3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 1.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【A】符合“B”，并 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或
14、资料。 2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。 3.无放射安全（不良）事件。1.11.1.3 制定放射安全事件应急预案并组织演练。【C】 1.有放射安全事件应急预案。 2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。 3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【责任科室】医务科、影像科【支撑材料】1放射安全事件应急预案、演练记录；2辐射损伤具体处置流程和规范；3放射应急预案及流程全员培训材料；4演练或安全事件总结、分析、整改记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量2现场场访谈2名员工职责及应急处置流程【B】符合“C”，并 对于放射安全事件应急预案进行综合演练，
15、有记录。【A】符合“B”，并 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。1.11.5 科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。1.11.5.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【C】 1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。 2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。 3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。 1.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。 5.有医疗安全（不良）事件
16、、医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【责任科室】医务科、影像科、手术科室【支撑材料】1影像科质量与安全管理小组成立文件、成员组成、职责及分工；2影像科质量与安全管理工作方案（含教育培训计划、质量安全指标；质量考核与科室、个人绩效挂钩）、自查及改进记录；3影像科质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规；4医疗安全（不良）事件、医疗差错事故防范措施与报告、检查、处置规范和流程；5影像医学诊断与手术科室病人术后符合率讨论记录；6职能部门对影像科质量与安全管理督査、分析、改进记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场访谈2名员工医疗安全（不良）事件或医疗差错事故预防及处置知晓情况。【B】符合“C”，并 1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。 2.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。 【A】符合“B”，并 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。 2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。