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1、乡镇卫生院感染管理与持续改进评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.12.1 按照医院感染管理办法等规章要求，建立医院感染管理组织，有专人负责开展与医院功能、任务及临床工作相匹配的感染预防、控制与管理工作，开展医院感染防控知识的培训与教育。1.12.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1.有卫生院感染管理部门，配备专（兼）职人员，负责医院感染管理工作。2.有卫生院感染管理组织且至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议纪要简报。3.科室有兼职的感染管理质量控制人员。1.有上述组织的工作制度与职责。5.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【责任
2、科室】院感办、全院各科室【支撑材料】1全院医院感染工作作总体规划及工作方案，包含质量安全管理目标，年度工作作计划，成立感染管理部门并配备专（兼）职人员负责医院感染管理工作的文件；2全院召开医院感染工作会议记录（每年至少两次）、各科室设置感染管理质量控制人员文件（可全院统一出文规定各科室人员）、医院感染病历登记及分析记录；3医院感染相关工作制度与职责及其全员培训相关资料；4全院及各科室、岗位医院感染督导、反馈及改进记录；5上级主管部门有关医院感染督査记录及整改记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2随机抽查35名工作人员院感制度及本岗位职责；3现场提问主管人员医院感染现状。【B】符
3、合“C”，并1.感染管理纳入卫生院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与卫生院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。2.有对院科两级感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。3.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。1.12.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度
4、。2.有针对卫生院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。1.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【责任科室】院感办【支撑材料】1医院感染预防与控制制度（体现修订、完善过程）；2针对全院诊疗活动和工作流程制定的院感预防与控制具体措施并有落实记录；3全院各部门、各科室院感防控制度、职责工作流程培训材料；4院感科对各科室院感工作的督导、总结、改进记录；5院职能部门对院感科工作督导、总结、改进记录。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量2随机抽查35名工作人员院感相关制度职责、流程掌握情况。3访
5、谈院感管理人员了解院感工作落实、改进情况。【B】符合“C”，并院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”，并职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。1.12.2 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。1.12.2.1感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。【C】1.感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.有覆盖全卫生院的医院感染监测计划。3.科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目
6、，并有记录。【责任科室】院感办【支撑材料】1医院感染监测计划；2医院感染检测设备目录及检测项目目录；3各科室医院感染检测记录，分析报告及预防、改进记录；4职能部门对全院检测记录数据分析、总结、反馈及改进记录；【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量2抽2个科室查看检测项目及检测流程。【B】符合“C”，并有感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。【A】符合“B”，并职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。1.12.2.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。有具体预防控制措施并实施。（）【C】1.有针对
7、重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。【责任科室】院感科、医务科【支撑材料】1重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划及检测结果记录；2感染较高风险的科室风险评估、分析记录及针对性感染控制措施；3各科室院感工作自查、总结、改进记录；4职能部门对科室检测记录，督导、总结、反馈及改进记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量2现场提问2名院感人员风险评估措施。【B】符合“C”，并科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。【A】符合“B”，并职能部门对科室监测情况进行定期核查指
8、导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。1.12.2.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。【C】1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3.有医院感染暴发的报告和处置预案。1.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。5.按要求上报医院感染暴发事件。【责任科室】院感科【支撑材料】1医院感染暴发报告流程、处置预案与定期演练以及更新修订记录；2医院感染报告、反馈、信息传达、核查机制（含信息渠道）；3医院感染爆发事件报告流程、处置预案、处置过程材料及院感爆发信息上报记录；4医院感染暴发报告流程和处置预案
9、培训考核记录；5院感爆发时间分析、总结、改进记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2抽查35名员工院感爆发报告流程。【B】符合“C”，并1.根据医院感染暴发报告流程和处置预案定期进行演练。2.有医院感染暴发报告的信息核查机制。【A】符合“B”，并1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。1.12.3 医务人员严格执行医务人员手卫生规范，能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；消毒工作符合医疗机构消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医
10、院隔离技术规范的要求。1.12.3.1执行手卫生规范，实施依从性监管。【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。3.医务人员手卫生知识知晓率100%。【责任科室】院感办【支撑材料】1手卫生知识与技能的培训、考核材料；2手卫生设施种类、数量、安置的位置清单；3院、科室手卫生督查及整改记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材米料质量；2抽查3名员工手卫生知识现场操作洗手方法。【B】符合“C”，并院科两级对手卫生规范执行情况定期进行监督检查，有整改措施。【A】符合“B”，并随机抽查医务人员手卫生依从性80%，
11、洗手方法正确率80%。1.12.3.2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。【C】1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2.医用耗材、消毒隔离相关产品“三证”齐全（产品注册证、医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营许可证，进口高值医用耗材还须取得进口注册证），质量和来源可追溯。【责任科室】院感办、药剂科【支撑材料】1消毒设备、设施与消毒剂清单；2临床科室正在使用的消毒剂、消毒器械、卫生用品、一次性用品是三证（保证质量和来源可追湖）；3各科室消毒设备、设施检测记录；4各科室消毒剂浓度、有效性检测记录；5医务科对医用耗材、消毒隔离产品质量及监测数据分析、总结、反馈及整改记录。【创评方法】1
12、查看相关文件材料并复核材料质量；2现场查看消毒设备、设施及消毒剂设置使用情况。【B】符合“C”，并1.定期对有关设备设施进行检测。2.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。【A】符合“B”，并职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈、整改与成效评价，有记录。1.12.3.3卫生院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。【C】1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3.相关人员知晓相关规范并执行。【责任科室】院感办、供应室【支撑材料】1供
13、应室清洗消毒及灭菌技术操作规范；2清洗消毒及灭菌效果监测的程序与规范，判定标准；3供应室清洗消毒及灭菌效果检测记录；4、职能部门对供应室检测结果分析、评价反馈及整改记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量和清洗消毒及灭菌效果监测原始记录与监测报告；2现场访谈12名工作人员对相关规范的知晓情况并查阅供应室原始记录。【B】符合“C”，并1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。2.质量达到相关规范，灭菌合格率100%。【A】符合“B”，并职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。1.12.4 建立一次性使用医疗物品消毒产品进货、验货登记和使用管理制度。
14、严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。1.12.1.1建立一次性使用医疗物品消毒产品进货、验货登记和使用管理制度。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。【C】1.有一次性使用医疗物品消毒产品进货、验货登记和使用管理制度。2.相关人员知晓上述制度并落实。【责任科室】院感办、药剂科、护理部【支撑材料】1一次性使用医疗物品消毒产品进货、验货登记和使用管理制度；2职能部门对临床科室一次性医疗用品使用情况的督导、反馈、整改记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量2提问2名人员相关制度、规程知晓情况。【B】职能部门对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时
15、反馈，有持续改进措施。1.12.5 产房、手术室、口腔科、消毒供应室等重点部门、重点部位的管理符合要求。1.12.5.1根据国家法规，结合卫生院具体情况，制定全院和重点部门的消毒与隔离制度。【C】1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如产房、手术室、口腔科、消毒供应室等）落实措施，并执行。1.为医务人员提供合格的防护用品。5.相关人员知晓上述内容并落实。【责任科室】院感办、重点部门【支撑材料】1医院消毒隔离技术规范；2全院和重点部门的消毒与隔离工作制度、消毒隔离多部门协作制度及消毒隔离工作多部门协调机制；3医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术培训考核记录；4重点科室防护用品配备目录；5多部门、多科室对消消毒隔离进行管理，问题分析，总结和改进记录；6职能部门对重点科室的消毒和隔离工作督导反馈，分析、整改记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2査看重点部门科室消毒和隔离制度落实情况；3访谈12名重点部门员工对上述制度知晓情况。【B】符合“C”，并有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。【A】符合“B”，并职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。