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1、PiCCO2 Get the complete picture2PiCCO测得参数：测得参数：容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全心舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 中心静脉压CVP 流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 动脉压 AP 心率 HR心肌收缩力参数： 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 心输出力CPO肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI氧饱和参数： 中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2PiCCO2 Get the complete pictu
2、re3前负荷前负荷压力指标压力指标CVP / PCWP容量反映值容量反映值SVV / PPV容量指标容量指标 GEDV / ITBVPiCCO前负荷参数解读：前负荷参数解读：PiCCO参数参数PiCCO2 Get the complete picture4前负荷的容量指标：前负荷的容量指标：全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDV: 指数正常值指数正常值 680-800ml/m2GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index 心脏四个腔室内血液的总量心脏四个腔室内血液的总量 前负荷是充足CO的必要前提
3、 GEDI is indexed to “理想体表面积”PiCCO2 Get the complete picture5GEDV 和和SV之间有良好的关联性：之间有良好的关联性：Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908PiCCO2 Get the complete picture6ITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index 心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和 Preload volume is necessary fo
4、r an adequate CO ITBV is indexed to “Predicted Body Surface Area”ITBVITBV 900 ml/m胸腔内血容积胸腔内血容积ITBV: 指数正常值指数正常值 850-1000ml/m2PiCCO2 Get the complete picture7压力和容量反映前负荷压力和容量反映前负荷 ITBV (and thus GEDV) seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWPHoeft A, Yearbook of Intensive Car
5、e and Emergency Medicine, 199511PiCCO2 Get the complete picture8压力和容量反映前负荷压力和容量反映前负荷 急性呼吸衰竭采用机械通气病人急性呼吸衰竭采用机械通气病人 ichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992 CVPITBVIPCWPPiCCO2 Get the complete picture9前负荷的容量反映值前负荷的容量反映值: :动态指标动态指标 过去30秒内 ,最大SV减去最小SV ,再除以平均SV所得的值吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改
6、变容量反映值可以用来预测液体管理SVmaxSVminPPminPPmax每博量变异每博量变异SVV：正常值10%脉压变异脉压变异PPV：正常值 10%PiCCO2 Get the complete picture10 SVV / PPV 限制要求：限制要求：为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:R 病人是否完全机械通气?R 病人是否窦性心律而无心律失常?R 动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?PiCCO2 Get the complete picture1111Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5PLR a
7、s a “reversible volume challenge”容量反应性方法：容量反应性方法：PiCCO2 Get the complete picture12前负荷是前负荷是CO的必要前提，心肌收缩力则是的必要前提，心肌收缩力则是CO的必须补充的必须补充 左心室收缩力指数：左心室收缩力指数：dPmx 全心射血分数：全心射血分数：GEF 心功能指数：心功能指数：CFI 心输出力：心输出力：CPOPiCCO心肌收缩力参数心肌收缩力参数：PiCCO2 Get the complete picture13心肌收缩力参数：心肌收缩力参数： 是p/t max的缩写，动脉压力波形上动脉压力波形上升支的
8、最大斜率和速率升支的最大斜率和速率 也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢 它是左心室收缩力的近似值，和左心收缩时的最大收缩压力有绝佳关联左心室收缩力指数左心室收缩力指数: :dpmx dpmx 正常值：正常值：1000-2000 1000-2000 mmHg/smmHg/s PiCCO2 Get the complete picture14心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：dpmx临床意义：反映了左心室最大压力增加的速度。在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，直接反应左心室功能情况。PiCCO2 Get the complete picture15全心射血分数（全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导
9、管）GEF =GEDV4 x SVRVEF =RVEDVSVLVEF =LVEDVSV右室射血分数RVEF（肺动脉热稀释导管）左室射血分数LVEF（心脏超声）12&3射血分数：射血分数：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。 用于评价心肌泵功能的最基本指标。心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：PiCCO2 Get the complete picture16 反应左右心室的收缩力，可以用于判断左右心室的功能是否发生衰竭。 Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume全心射血分数：全心射血分数：GEF 正常值：正常值：25-
10、35%GEF = 4 x SV / GEDV心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：PiCCO2 Get the complete picture17在前负荷充足的情况下，心衰病人需进一步给予强心治疗，在前负荷充足的情况下，心衰病人需进一步给予强心治疗，CFI能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：心功能指数心功能指数 CFI 正常值：正常值：4.5-6.5 l/min CFI = CI / GEDIPiCCO2 Get the complete picture18它表明血管血液流速与其遇到的反作用
11、阻力有关它表明血管血液流速与其遇到的反作用阻力有关它它是评价全心状况表现的指标是评价全心状况表现的指标 预测心源性休克病人死亡率的最佳指数预测心源性休克病人死亡率的最佳指数心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：心输出力心输出力CPO= MAP x CO指数指数正常值：正常值：0.5-0.7 W/m2 PiCCO2 Get the complete picture19后负荷后负荷SVRI 全身血管阻力全身血管阻力 指数正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2Flow (CO) =血管收缩: Flow (CO)血管舒张: Flow (CO)压力 阻力在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服
12、的阻力，阻力越大心输出量越小PiCCO2 Get the complete picture20肺相关参数：肺相关参数： 肺血管外面的水。 包括细胞内液，间质液以及肺泡内液 (不受胸腔积液的影响) 床边直接量化肺水肿程度 计算理想体重的ELWI：肺水仅出现在肺脏中，肺的体积最有意义EVLW 指数正常值：指数正常值：3-7 ml/kgPiCCO2 Get the complete picture21EVLW和胸部和胸部X光片的对比光片的对比严重肺水肿严重肺水肿ELWI 21 ml/kgELWI 21 ml/kg中度肺水肿中度肺水肿ELWI 11 ml/kgELWI 11 ml/kg没有发生肺水肿没
13、有发生肺水肿ELWI 5 ml/kgELWI 5 ml/kg胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响受床旁拍摄X光片技术方面的限制PiCCO2 Get the complete picture22肺相关参数：肺相关参数：PVPI 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 正常值：正常值：1-3肺水与肺血管中的血液比值 临床意义：判断肺水肿的类型判断肺水肿的类型 AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary通透性肺水肿 感染 ARDS静水压性肺水肿： 心衰 液体过负荷PiCCO2 Get the complete picture23Preload前负荷
14、不足应当施以扩容优化前负荷使得CO最大化进一步扩容将会导致肺水增加 同时CO无法获得提高参数参数 容量管理时的相互关联容量管理时的相互关联7COEVLW353PiCCO2 Get the complete picture24 利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响CO的值 容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量7 7COCOEVLWEVLW3 35 53 3参数参数 容量管理时的相互关联容量管理时的相互关联PiCCO2 Get the complete picture25血流动力容量管理决策树血流动力容量管理决策树CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2
15、)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+ = 增加容量增加容量 (! = 慎
16、重慎重)V- = 减少容量减少容量Cat = 儿茶酚胺心血管药物儿茶酚胺心血管药物* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV* (%) 101010测测量量结结果果目目标标治治疗疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践10101010PiCCO2 Get the complete picture26 CeVOX光学模块：光学模块： 通过放置在中心静脉导管主腔的专用光纤探头和CeVOX光学 模块相连接，持续的监测中心静脉血氧饱和度。 不依赖PiCCO动脉导管，可以独立监测氧合参数P
17、iCCO2 Get the complete picture27测量原理：测量原理： 采用分光光度测定法 二极管(LED)发出不同波长的红光和红外光传送到血液 血红蛋白血红蛋白和氧合血红蛋白氧合血红蛋白的不同吸收特性，波长被分选出来 设备 光学模块 光纤探头PiCCO2 Get the complete picture28氧合参数：氧合参数：ScvOScvO2 270-80 70-80 % %O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心静脉氧饱和度中心静脉氧饱和度 (70-80%) 临床意义：判断组织氧不足的指征SvO2 : 混合静脉氧饱和度 (65-75%) SvO2只
18、能通过右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性PiCCO2 Get the complete picture29氧合参数：氧合参数：DO2I 氧供氧供 (400 - 650 ml/min/m2 ) 指每秒提供给组织的氧的总量S(c)vO2CO, HbOxygen intakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I = CI x Hb x 1,34 x (SaO2 S(c)vO2) DO2I = CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2VO2I 氧耗氧耗 (125 - 175 ml/min/m2) 指每
19、秒钟被组织消耗的氧的总量PiCCO2 Get the complete picture30- +30O2 消耗O2 供给O2 输送O2 摄取PiCCO监测优化组织氧合优化组织氧合CeVOX监测- +容量?血管活性药?正性肌力药?浓缩红细胞?选择最佳的治疗方案选择最佳的治疗方案 机械通气？- + +- +PiCCO2 Get the complete picture31 谢谢 谢谢进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个
20、不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅