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1、领先的微创血流动力学监测PiCCO-参数解读 Pulse Contour Cardiac OutputPiCCO 连接示意图连接示意图中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型管）型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆2PiCCO测得参数：测得参数：容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全心舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 中心静脉压CVP 流量/后负荷参数：心输出量
2、 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 动脉压 AP 心率 HR心肌收缩力参数：全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 心输出力CPO肺相关参数：血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI氧饱和参数：中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO23前前负负荷荷压压力指力指标标CVP/PCWP容量反映容量反映值值SVV/PPV容量指容量指标标 GEDV/ITBVPiCCO前负荷参数解读：前负荷参数解读：PiCCO参数参数4中心静脉压和每搏输出量的关联：中心静脉压和每搏输出量的关联：Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:6
3、91-699 5Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699肺动脉嵌压和每搏输出量的关联：肺动脉嵌压和每搏输出量的关联：6压力压力容量容量 CVP、PCWP评价前负荷，不但受到血管充盈情况的影响，还受到 胸腔腹腔内压力、心室血管顺应性和心脏收缩力，机械通气等影响。大量文献研究得出结论：用CVP评价感染性休克患者容量反应性有指 导作用，但CVP大于11mmhg时患者对容量负荷试验有反应的可能性 较小。压力反应前负荷，并没有显示出优越性，不能正确评估前负荷。7前负荷的容量指标：前负荷的容量指标：全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDV:指数正常值指数正常值
4、680-800ml/m2GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心心脏脏四个腔室内血液的四个腔室内血液的总总量量前负荷是充足CO的必要前提GEDI is indexed to“理想体表面积”8大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点9大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论
5、下，但要小声点10GEDV 和和SV之间有良好的关联性：之间有良好的关联性：Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-190811ITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和Preload volume is necessary for an adequate COITBV is indexed to“Predicted Body Surface Area”ITBVITBV 900 ml/m胸腔内血
6、容积胸腔内血容积ITBV:指数正常值指数正常值 850-1000ml/m212压力和容量反映前负荷压力和容量反映前负荷 ITBV(and thus GEDV)seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWPHoeft A,Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,19951113压力和容量反映前负荷压力和容量反映前负荷 急性呼吸衰竭采用机械通气病人急性呼吸衰竭采用机械通气病人 ichtwarck-Aschoff et al,Intensive Car
7、e Med 18:142-147,1992 CVPITBVIPCWP14胸腔内血容积ITBV和全心舒张末期容积GEDV在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经被证实不但远比心脏充盈压CVP+PCWP强，也比右心室舒张末期容积更强。ITBV和GEDV最主要的优点是它们不会受机械通气的影响而产生错误，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息。容量优于压力！容量优于压力！151400200400600800100012002.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preload increased/Volume recruitmentInotropic drugsFran
8、k-Starling curve容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后，心输出量进一步提升需给予正性肌力药物容量前负荷指标和容量前负荷指标和CO之间直接关联：之间直接关联：16前负荷的容量反映值前负荷的容量反映值:动态指标动态指标过去30秒内,最大SV减去最小SV,再除以平均SV所得的值吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变容量反映值可以用来预测液体管理SVmaxSVminPPminPPmax每博量变异每博量变异SVV：正常值10%脉压变异脉压变异PPV：正常值 10%17 SVV/PPV 限制要求：限制要求：为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点为了正确使用容量反映参数，首先确认以下
9、三点:病人是否完全机械通气?病人是否窦性心律而无心律失常?动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?1819Crit Care Med 2006 Vol.34,No.5PLR as a“reversible volume challenge”容量反应性方法：容量反应性方法：19前负荷是前负荷是CO的必要前提，心肌收缩力则是的必要前提，心肌收缩力则是CO的必须补充的必须补充 左心室收缩力指数：左心室收缩力指数：dPmx 全心射血分数：全心射血分数：GEF 心功能指数：心功能指数：CFI 心输出力：心输出力：CPOPiCCO心肌收缩力参数心肌收缩力参数：20心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：是p
10、/t max的缩写，动脉压力波形上动脉压力波形上升支的最大斜率和速率升支的最大斜率和速率也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢它是左心室收缩力的近似值，和左心收缩时的最大收缩压力有绝佳关联左心室收缩力指数左心室收缩力指数:dpmx dpmx 正常值：正常值：1000-2000 1000-2000 mmHg/smmHg/s 21心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：dpmx临床意义：反映了左心室最大压力增加的速度。在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，直接反应左心室功能情况。22全心射血分数（全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）GEF=GEDV4 x SVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVS
11、V右室射血分数RVEF（肺动脉热稀释导管）左室射血分数LVEF（心脏超声）12&3射血分数：射血分数：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。用于评价心肌泵功能的最基本指标。心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：23反应左右心室的收缩力，可以用于判断左右心室的功能是否发生衰竭。Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume全心射血分数：全心射血分数：GEF 正常值：正常值：25-35%GEF=4 x SV/GEDV心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：24在前负荷充足的情况下，心衰病人需进一步给予强心治疗，在前负荷充足的情况下，心衰病
12、人需进一步给予强心治疗，CFI能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：心功能指数心功能指数 CFI 正常值：正常值：4.5-6.5 l/min CFI=CI/GEDI25它表明血管血液流速与其遇到的反作用阻力有关它表明血管血液流速与其遇到的反作用阻力有关它它是评价全心状况表现的指标是评价全心状况表现的指标 预测心源性休克病人死亡率的最佳指数预测心源性休克病人死亡率的最佳指数心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：心输出力心输出力CPO=MAP x CO指数指数正常值：正常值：0.5-0.7 W/m2
13、 26后后负负荷荷SVRI 全身血管阻力全身血管阻力 指数正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2Flow(CO)=血管收缩:Flow(CO)血管舒张:Flow(CO)压力 阻力在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小27肺相关参数：肺相关参数：肺血管外面的水。包括细胞内液，间质液以及肺泡内液(不受胸腔积液的影响)床边直接量化肺水肿程度计算理想体重的ELWI：肺水仅出现在肺脏中，肺的体积最有意义EVLW 指数正常值：指数正常值：3-7 ml/kg28EVLW和胸部和胸部X光片的对比光片的对比严重肺水肿严重肺水肿ELWI 21 ml/kgELWI 21
14、ml/kg中度肺水肿中度肺水肿ELWI 11 ml/kgELWI 11 ml/kg没有发生肺水肿没有发生肺水肿ELWI 5 ml/kgELWI 5 ml/kg胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响受床旁拍摄X光片技术方面的限制29肺相关参数：肺相关参数：PVPI 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 正常值：正常值：1-3肺水与肺血管中的血液比值 临床意义：判断肺水肿的类型判断肺水肿的类型 AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary通透性肺水肿 感染 ARDS静水压性肺水肿：心衰 液体过负荷30Preload前负荷不足应当施以扩容优化前负荷使
15、得CO最大化进一步扩容将会导致肺水增加 同时CO无法获得提高参数参数 容量管理时的相互关联容量管理时的相互关联7COEVLW35331利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量7 7COCOEVLWEVLW3 35 53 3参数参数 容量管理时的相互关联容量管理时的相互关联32血流动力容量管理决策树血流动力容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI(ml/kg
16、)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+=增加容量增加容量(!=慎重慎重)V-=减少容量减少容量Cat=儿茶酚胺心血管药物儿茶酚胺心血管药物*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Opt
17、imise to SVV*(%)101010测测量量结结果果目目标标治治疗疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践1010101033 CeVOX光学模块：光学模块：通过放置在中心静脉导管主腔的专用光纤探头和CeVOX光学 模块相连接，持续的监测中心静脉血氧饱和度。不依赖PiCCO动脉导管，可以独立监测氧合参数34测量原理：测量原理：采用分光光度测定法 二极管(LED)发出不同波长的红光和红外光传送到血液 血红蛋白血红蛋白和氧合血红蛋白氧合血红蛋白的不同吸收特性，波长被分选出来 设备 光学模块 光纤探头35氧合参数：氧合参数：ScvOScvO2 270-80 70-80%
18、O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心静脉氧饱和度中心静脉氧饱和度 (70-80%)临床意义：判断组织氧不足的指征SvO2:混合静脉氧饱和度(65-75%)SvO2只能通过右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性36氧合参数：氧合参数：DO2I 氧供氧供(400-650 ml/min/m2)指每秒提供给组织的氧的总量S(c)vO2CO,HbOxygen intakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I=CI x Hb x 1,34 x(SaO2 S(c)vO2)DO2I=CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2VO2I 氧耗氧耗(125-175 ml/min/m2)指每秒钟被组织消耗的氧的总量37