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1、国家科学技术进步奖推荐书国家科学技术进步奖推荐书( 2012 年度)一、项目基本情况专业评审组： 序号：奖励类别： 编号： 项目名称项目名称公布名主要完成人主要完成单位项目密级定密日期保密期限(年)推荐单位(盖章)或推荐专家(签章)定密审查机构主 题 词1代码2代码学科分类名 称 3代码所属国民经济行业所属国家重点发展领域任 务 来 源具体计划、基金的名称和编号：授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）项目起止时间起始： 年 月 日完成： 年 月 日二、项 目 简 介（限 1200 字）三、主要科技创新（限 5 页）三、主要科技创新(保密要点)（仅限国家安全类项目填写，限 1 页）四、第三方
2、评价（限 2 页）五、推广应用情况、经济效益和社会效益1、推广应用情况2近三年直接经济效益 单位：万元人民币项目总投资额回收期（年）年 份新增销售额新增利润新增税收累 计经济效益的有关说明及各栏目的计算依据（限 400 字）3社会效益与间接经济效益（限 600 字）六、本项目曾获科技奖励情况获奖项目名称获奖时间奖 项 名 称奖励等级授奖部门（单位）本表所填科技奖励是指：1.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励；2.经登记的社会力量设立的科技奖励；3.国际组织和外国政府授予的科技奖励。七、主要完成人情况表姓 名性 别序 号出生年月出 生 地民 族身份证号党 派国
3、籍行政职务归国人员归国时间工作单位所 在 地办公电话通讯地址邮政编码家庭住址住宅电话电子信箱移动电话毕业学校毕业时间文化程度技术职称专业、专长最高学位曾获国家科技奖励情况参加本项目的起止时间自 至对本项目技术创造性贡献：（限 300 字）声明本人严格按照国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励 工作办公室对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反 中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知 识产权的情形，如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。本人签名：年 月 日 八、主要完成单位情况表单位名称所 在 地排 名
4、单位性质传 真法人代表单位电话移动电话联 系 人单位电话移动电话通讯地址邮政编码电子信箱对本项目科技创新和推广应用情况的贡献： （限 600 字）声明：本单位严格按照国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工 作办公室对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反中华人 民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形， 如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。如有不符，本单位愿意承担相关后果 并接受相应的处理。法人代表签字 单位公章年 月 日九、推荐单位意见（专家推荐不填此栏）推荐意见：（限 600 字）声明
5、： 我单位严格按照国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工 作办公室对推荐工作的具体要求，对推荐书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符 合国家科学技术奖励条例实施细则规定的推荐资格条件，推荐材料全部内容属实，且不存在 任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他 人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 我单位承诺将严格按照国家科学技术奖励工作办公室的有关规定和要求，认真履行作为推荐 单位的义务并承担相应的责任。推荐单位公章年 月 日十、专家推荐意见（推荐单位推荐不填此栏）姓 名身份证号工作单位联系电
6、话通讯地址邮政编码电子信箱院 士专业专长推 荐 专 家现从事的科 学技术工作推荐意见：（限 600 字）声明： 本人严格按照国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公 室对推荐工作的具体要求，对推荐书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合国家科 学技术奖励条例实施细则规定的推荐资格条件，推荐材料全部内容属实,且不存在任何违反中华人 民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本人承诺将严格按照国家科学技术奖励工作办公室的有关规定和要求，认真履行作为推荐专 家的义务并承担相应的责任。推荐专家签名：年 月 日十、主要知识产权证明目录授权项目名称知识产权类别国（区）别授 权 号十一、附件1知识产权证明2评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件3应用证明4其他证明