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1、义诊活动备案表义诊活动备案表 组织单位地 址联系人、联系电话义诊主题义诊地点义诊时间月 日义诊科目参加义诊医务人员数义诊宣传形式 及内容义诊组织单位法人代表责任承诺内容1.严格按照上述备案项目内容开展义诊活动；2.义诊中不从事商业活动，不在义诊活动中推销药品、医疗器械、保健品等，不非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他商业活动, 不误导、欺骗公众；3.不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；4.医务人员参加义诊需经所在医疗、预防、保健机构批准，并在义诊时佩带所在机构统一印制的胸卡；5.不妨碍公共秩序,在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书；6.不从事封建迷信活动及其
2、他违反法规的活动。法人签字： 组织单位盖章：年 月 日卫生行政部门审批意见： 盖章年 月 日A A义诊活动备案表义诊活动备案表 组织单位XXXXX地 址XXXX联系人、联系电话1XXXXXXXXXX义诊主题XXXXXX义诊地点XXXXX义诊时间月 日义诊科目内科、眼科参加义诊医务人员数5 名义诊宣传形式 及内容防治高血压、糖尿病、白内障等老年人常见疾病。义诊组织单位法人代表责任承诺内容1.严格按照上述备案项目内容开展义诊活动；2.义诊中不从事商业活动，不在义诊活动中推销药品、医疗器械、保健品等，不非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他商业活动, 不误导、欺骗公众；3.不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；4.医务人员参加义诊需经所在医疗、预防、保健机构批准，并在义诊时佩带所在机构统一印制的胸卡；5.不妨碍公共秩序,在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书；6.不从事封建迷信活动及其他违反法规的活动。法人签字： 组织单位盖章：年 月 日卫生行政部门审批意见： 盖章年 月 日