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义诊活动备案表义诊活动备案表编号：组织单位联系人参加的医疗、预防、保健机构名称义诊时间1.2.3.义诊地点联系电话参加义诊的医务人员人数义诊内容我单位承诺严格按照备案时间、地点开展义诊，义诊过程中不从事义诊组织单位法人代表责任承诺内容商业活动，不误导、欺骗公众；不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；不妨碍公共秩序，遵守公共场所管理相关法律法规、规定，接受卫生健康行政部门的监督和管理。对于违反有关法律法规的行为，依法承担相应责任。法定代表人签字：组织单位盖章：年月日卫生行政部门备案审查意见：符合义诊要求，予以备案。不符合义诊要求（具体如下），不予以备案。参加义诊的机构无医疗机构执业许可证。参加义诊的医务人员资质不符合。盖章年月日义诊医务人员信息表义诊组织单位：义诊时间：义诊地点：医务人员姓名所在单位身份证号专业职称执业证号所在单位意见（填写同意并盖章）