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上海市义诊活动备案表组织单位地 址邮政编码联系人、联系电话义诊主题义诊地点 义诊时间月 日义诊科目参加义诊医务人员数义诊宣传形式及内容义诊组织单位法人代表责任承诺内容1.严格按照上述备案项目内容开展义诊活动；2.义诊中不从事商业活动，不在义诊活动中推销药品、医疗器械、保健品等，不非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他商业活动, 不误导、欺骗公众；3.不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；4.医务人员参加义诊需经所在医疗、预防、保健机构批准，并在义诊时佩带所在机构统一印制的胸卡；5.不妨碍公共秩序,在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书；6.不从事封建迷信活动及其他违反法规的活动。法人签字： 组织单位盖章：年 月 日参 加 义 诊 的 医 务 人 员 名 单姓 名工作单位技术职称本人签名注：1、此表可复制2、参加非本单位组织的义诊，须提供现工作单位同意的证明书。