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1、太原市义诊活动备案表义 诊 活 动 名 称： 义诊组织单位（盖章）： 申 请 备 案 日 期： 年 月 日 太原市卫生健康委员会 制填表说明1、此表根据卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知（卫医发2001365号）制订，为义诊组织单位到卫生健康行政部门进行义诊活动备案时专用。2、义诊组织单位应在开展义诊活动前1530日到义诊所在地县级以上卫生健康行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前1530日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生健康行政部门备案。3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务
2、人员情况一页不能填完，可另页填写。4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。开展义诊活动时，此备案表与义诊活动备案回执一并携带至现场备查。表1 义诊活动开展情况表组织单位法人代表单位地址单位性质社团/企业/事业协办单位法人代表单位地址单位性质社团/企业/事业义诊活动联 系 人工作电话移动电话开展时间自 年 月 日 时至 年 月 日 时开展地点场所面积义诊内容参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数机构名称登记
3、机关登记号或设置批准号派出医务人员数以上共 个医疗、预防、保健机构， 名医务人员参加义诊活动。表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共 名医务人员参加由 （单位）拟于 年 月 日 时至 年 月 日 时在 （地点）组织的 （义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。单位名称（盖章）：日期： 年 月 日姓名性别年龄技术职称执业类别执业证编号可续页表3 责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三
4、、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉接受卫生健康行政部门的监督管理及对违规行为的查处。承诺人（组织单位法人代表）：日期： 年 月 日表4 需提交的其他文件目录一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）；二、组织单位法人代表证明材料；三、参加义诊医疗、预防、保健机构的医疗机构执业许可证(原件及复印件)或卫生健康行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)；四、参加义诊的医务人员的医师执业证书（原件及复印件）或护士执业证书（原件及复印件）或其他证明材料；五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。六、现场拟张挂的横幅内容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及拟派发的资料样本一套；七、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份。