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1、附件 1项目编号： 2019 年哈尔滨市雏鹰计划 暨科技创业项目培育资助申报书 （ 类）项目名称： 所属领域： 申 请 人： 联系电话： 邮 箱： 微 信 号： 哈尔滨市科学技术局2019 年 9 月1一、项目申请人基本情况一、项目申请人基本情况姓名当前所在单 位及职务毕业院校所学专业学历/职 称毕业时间是否校所 在职科技 人员是 否所在高 校/院所所在院系 /部门职务/职称是否在校 大学生是 否所在高 校所在院系所学专业是否埠外 人员（指 当前在中 国境外或 哈尔滨市 外工作学 习的中国 公民）是 否户籍所 在地目前在何 地何单位 学习、工 作是否外籍 人员是 否所在国 家目前在何 地何单位
2、 学习、工 作是否农民 科技带头 人是 否是否复 原转业 专业技 术军人是 否是否技术 工人是否申请人经 历介绍1.申请人第一学历、毕业院校、 所学专业；毕业后再教育、 工作及创业等相关经历情况； 2.牵头或参与的项目研发、成果转化、市场推广等情况； 3.其他主要工作业绩情况。2二、申报项目情况（申请人须掌握该项目的核心技术，能够依托该项目，并二、申报项目情况（申请人须掌握该项目的核心技术，能够依托该项目，并以法定代表人身份在哈市创办科技企业。）以法定代表人身份在哈市创办科技企业。）项目名称所属行业所属领域电子信息、生物与新医药、航空航天、新材料、高技术服务、 新能源与节能、资源与环境、先进制
3、造与自动化、现代农业项目技术来源 自主研究开发 合作开发或技术引进 1.高校院所合作或引进。单位名称： 2.国外合作或引进。单位名称： 3.其它。 单位（个人）名称： 项目所处阶段 前期研发 样品（样机） 应用推广申请人掌握项 目核心技术情 况1.申请人拥有项目知识产权情况； 2.申请人围绕项目发表的论文论著、制定的标准规范、获得的 奖励和资金支持等情况； 3.申请人围绕项目开展的前期研究、技术合作、应用推广等情 况。 4.其他情况。项目团队成员 情况包括项目团队成员姓名、所在单位及职务、专业特长、项目任 务分工、主要工作业绩等情况。项目总投资 万元，其中研发投入 万元。项目预期投入 情况（指
4、企业 成立后 2 年内 项目资金投入 情况） 项目总投资来源：项目总投资来源： 其中：自筹资金： 万元，银行贷款： 万元， 风投资金： 万元，其他渠道： 万元。项目支出概算项目支出概算金额资金来源 （自筹/银行贷 款/风投资金）（一）研发支出1.人员人工直接从事研发活动人员的工资薪金、 五险一金。3费用外聘研发人员的劳务费用。（1）研发活动直接消耗的材料、燃 料和动力费用。 （2）用于中间试验和产品试制的模 具、工艺装备开发及制造费，不构成 固定资产的样品、样机及一般测试手 段购置费，试制产品的检验费。 （3）用于研发活动的仪器、设备的 购置、运行维护、调整、检验、维修 等费用，以及通过经营租
5、赁方式租入 的用于研发活动的仪器、设备租赁费。2.直接投入费 用其中，设备 购置费（仪 器、设备名 称、型号及 数量）3.无形资产摊销。用于研发活动的软件、专利权、 非专利技术（包括许可证、专有技术、设计和计算 方法等）的摊销费用。4.新产品设计费、新工艺规程制定费、新药研制的临床试验费、勘探开发技术的现场试验费。（1）与研发活动直接相关的其他费用，如技术图书资料费、资料翻译费、专家咨询费、科技保险费；（2）研发成果的检索、分析、评议、论证、鉴定、评审、评估、验收费用；5.其他相关费用。（3）知识产权的申请费、注册费、代理费；4（4）差旅费、会议费等。（二）其他支出（与项目相关的非研发类支出）
6、万 元项目情况简介主要包括应用领域、功能特点、创新点、与同类产品的竞争优 势等方面内容。市场前景分析1.详细描述本项目产品的国内市场需求、市场规模及未来发 展趋势等情况，包含测算依据； 2.详细描述本项目产品达产后的年产业规模、市场占有率等 情况，包含测算依据。项目产品主要 技术指标项目技术创新性及项目完成时达到的具体定性或定量技术指标。项目技术可行 性分析1.项目总体技术方案及拟解决的关键技术问题； 2.产品实现技术路线，以及需要新购置的研究、开发设备； 3.项目涉及的环保污染治理措施。项目计划进度 安排（企业成 立后，项目达 产周期原则不 超过 2 年）企业成立后第 1 年： 1-6 月
7、7-12 月 企业成立后第 2 年： 1-6 月 7-12 月 （区分第 1 年和第 2 年,每半年要体现出可交付成果）项目达产后预 期效益预期达产后，年销售收入 万元，年缴税 万元。项目达产后预 期知识产权情 况申请专利 项，其中发明 项； 授权专利 项，其中发明 项； 软件著作权 项，其他知识产权 项。5项目达产后预 计新增就业人 数预期达产后，新增就业人员 人，其中，缴纳社保人员 人。6三、获得奖励及拥有项目知识产权情况三、获得奖励及拥有项目知识产权情况1.申请人是否已获得国家、省、市政府组织的创新创业大赛奖励 是 否获奖项目名称： ；奖项类别： ；主办方： ；获奖年度： 【创新创业大赛
8、指国家部委、省委（办、局）、市委（办、局）政府部门组 织的创新创业大赛，以及国家、省、市团委组织的创新创业大赛。获奖项目 与申报项目具有相关性。申请人应上传获奖证书、团队成员无异议证明等作 为佐证材料。佐证材料提交不全的，视为无效填报。】2.申报项目近 5 年是否获得科技进步奖励 是 否获奖项目名称： ；奖项类别： ；获奖年度： 【指所申报项目近 5 年内（2015 年以后）曾获得国家级、省级、市级科技进 步奖励。申请人应上传获奖证书、获奖项目单位出具的授权使用证明等作为 佐证材料。佐证材料提交不全的，视为无效填报。】3.申请人是否拥有项目有效知识产权 是 否专利号： 专利名称： 专利类型：
9、专利权人： 【指申请人拥有的在中国境内授权或审批审定，并在中国法律规定的有效保 护期内的知识产权，且该知识产权与申报项目具有相关性。其中，知识产权 属职务发明的，需获得知识产权所属单位的转让或许可，并通过国家知识产 权部门备案。申请人应上传证书、缴费收据、通过国家知识产权局转让或实 施许可备案等佐证材料。佐证材料提交不全的，视为无效填报。】7四、项目审批情况四、项目审批情况申请人意见：本人已充分了解哈尔滨市雏鹰计划暨科技创业项目培育专项的相关政策、规定及项目申报、执行和监管等方面的相关要求。项目申请人（签名）年 月 日市科技局意见：本项目通过形式审核。哈尔滨市科学技术局（公章）年 月 日 附件
10、材料：1.科研诚信承诺书（必需提供）（必需提供）2.项目知识产权、获得奖励等相关证明材料（选择提供）（选择提供）3.其他证明材料（选择提供）（选择提供）8* *申请人接到立项通知半年内，须以法定代表人身份在哈市创办申请人接到立项通知半年内，须以法定代表人身份在哈市创办科技企业。企业成立后，由申请人再次登录科技企业。企业成立后，由申请人再次登录“雏鹰计划雏鹰计划”申报申报系统，填报企业相关信息，主要内容如下：系统，填报企业相关信息，主要内容如下：一、企业基本情况一、企业基本情况企业名称统一社会 信用代码注册地址经营地址所属领域电子信息、生物与新医药、航空航天、新材料、高技术服务、新 能源与节能、
11、资源与环境、先进制造与自动化、现代农业经营范围 主营产品成立时间注册类型所在区县 （市）注册资本 万元实缴资金 万元开户银行银行帐号职工总数全职人员 人， 从事研发和相关技术创新活动的科技人员 人。主要股东及股权比例股东名称股权比例出资方式备注企业简介是否入驻科技企 业孵化器是 否孵化器名 称 企业现有生产装 备及研发设备情 况9二、企业现有人员情况（包括全职、兼职、临时聘用等人员）二、企业现有人员情况（包括全职、兼职、临时聘用等人员）姓名职务身份证号 码毕业 学校毕业 时间所学 专业学历手 机电子 信箱员工与企 业关系 （全职、 兼职、临 时） 申请人 （法定代 表人）企业 管理 团队 主要 职业 经历简要介绍企业总经理、技术副总、财务主管等企业管理团队人员的主要 职业经历。10三、其他基础条件三、其他基础条件1.企业法定代表人是否以“技术股+现金股”形式创业 是 否2.企业法定代表人是否拥有校所或国企部分职务科技成果所有权 是 否3.企业是否已通过国家科技型中小企业评价 是 否4.企业是否已为 3 人以上缴纳社会保险 是 否5.企业是否已发生研发投入 5 万元以上 是 否6.企业是否一次性获得风险投资 100 万元以上 是 否7.企业是否已获得创新创业大赛奖励 是 否8.企业是否拥有有效知识产权 是 否