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1、螺旋CT对中耳炎病症治疗探究【摘要】目的：分析胆脂瘤型中耳炎的螺旋CT表现，讨论螺旋CT在临床的应用价值。方法：经手术病理证明胆脂瘤型中耳炎48例，回首性分析其螺旋CT表现，并与手术结果对照分析。结果：胆脂瘤型中耳炎的螺旋CT表现为鼓室、鼓窦及乳突区软组织肿块，常伴有骨质毁坏，其中包括听小骨、盾板、面神经管、半规管、乙状窦及鼓室盖骨质毁坏。结论：螺旋CT对胆脂瘤型中耳炎的准确诊断具有很高的价值，对指导临床治疗有重要意义。【关键词】中耳炎;胆脂瘤;螺旋CT胆脂瘤型中耳炎是耳部常见病之一，为慢性中耳乳突炎的一种类型，是在慢性炎症的基础上构成的，严重者可引起颅内、外并发症而危及生命。螺旋CT能显示更
2、细微的解剖构造，能对病变侵犯范围及程度作出准确的判定。本文搜集我院经手术病理证明胆脂瘤型中耳炎48例，讨论螺旋CT对本病的诊断、鉴别诊断及对临床的指导意义。1材料和方法本组48例患者，男33例，女15例，年龄11岁78岁，平均年龄36岁，病程2a40a。临床表现：耳部流臭脓45例，听力减退42例，头痛10例，面瘫2例，并发脑脓肿2例。45例伴有鼓膜内陷、穿孔或增厚，7例外耳道检查窥视不清鼓膜。采用美国GE公司ProspeedAII双排螺旋CT机，层厚1mm，间距1mm，螺距1，窗宽：3000Hu，窗位：200Hu400Hu，矩阵512512，用骨高分辨放大重建，所有病例双耳对照，横断位加冠状位
3、扫描，采用最外表遮盖显示(SSD)、最大强度投影(MIP)、多平面重组(MPR)、仿真内窥镜CTVE、容积再现VR三维重建图像。2结果2.1发生部位48例胆脂瘤型中耳炎发生于外耳道3例，中耳腔31例，乳突14例。2.2软组织肿块48例胆脂瘤型中耳炎见鼓室或(和)鼓窦乳突腔内团片状软组织密度影图1、图2、图3、图4，其中累及外耳道4例图1；另3例外耳道胆脂瘤，见外耳道内软组织密度影充填，1例外耳道胆脂瘤合并累及鼓室、鼓窦乳突；软组织CT值为11Hu61Hu。2.3乳突类型48例胆脂瘤型中耳炎中硬化型42例，混合型4例，板障型2例。2.4骨质毁坏外耳道扩大7例，上鼓室扩大12例，鼓窦乳突腔扩大34
4、例，45例听小骨均有不同程度骨质毁坏、移位，听小骨毁坏消失35例图1、图2、图3、图4，上鼓室外侧壁毁坏14例图3，盾板毁坏18例图1，外耳道后壁毁坏7例图5、图6，半规管毁坏3例，面神经管毁坏2例，乙状窦前壁毁坏4例图2、图3、图4，鼓室盖毁坏5例图4，其中合并骨膜下脓肿3例，耳后瘘管2例，耳源性脑膜炎1例，耳源性脑脓肿1例。3讨论胆脂瘤是位于中耳内的囊性构造，囊壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外则以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近骨壁或组织严密相连1。胆脂瘤型中耳炎分先天性和获得性两类，其病因及构成机制尚不完全清楚，多数学者认同袋状内陷学讲，即在慢性化脓性中耳炎时
5、，鳞状上皮经穿孔的鼓膜长入中耳，陷入的上皮内陷袋构成胆脂瘤母质，在慢性炎症的刺激下，角化鳞状上皮不断脱落堆积，构成胆脂瘤。本组48例均有长期慢性炎症病史，属获得性胆脂瘤。有的学者报道有16例胆脂瘤型中耳炎证明为乳头状病毒族DNS，胆脂瘤的侵犯是由乳头状病毒感染所致2。胆脂瘤型中耳炎的构成途径：当鼓膜在松弛部穿孔时，最早构成于Prussaks间隙，上皮细胞从锤骨外侧到砧骨外侧，再向后方发展，构成囊肿；当鼓膜在紧张部穿孔时，上皮则沿砧骨内侧面侵向上至锤砧关节内侧并向后至鼓窦而构成囊肿。这两种途径构成的胆脂瘤，内聚角质脱屑，常伴肉芽组织等慢性炎症，由于胆脂瘤不断增大，产生膨胀性压迫及其中的胶原酶或慢
6、性炎症的肉芽组织等引起骨质毁坏3。胆脂瘤型中耳炎在临床上有患耳流脓,且其味特臭,可有听力下降、耳痛等症状,涉及内耳可有眩晕,涉及颅内可有脑膜炎表现。鼓膜松弛部穿孔或紧张部边缘性穿孔。多发于硬化型或板障型乳突,是耳部常见病之一。影像学检查为术前诊断胆脂瘤型中耳炎最主要的方法，螺旋CT采用高空间分辨率，扫描速度快，层厚薄，行SSD、MIP、MPR、CTVE、VR三维重建，图像明晰，可多方位、多角度观察耳部空间关系，能明晰显示耳部的细微立体构造及颞骨听骨链微小骨质毁坏及周围组织浸润情况，对耳腔软组织密度病变显示率达100%4，5，6，7。假如显示胆脂瘤听小骨毁坏情况以SSD较好，SSD法选择阈值很关
7、键，因其剔除了软组织只保留骨性构造，故有助于显示听骨链毁坏状况。VR法亦较广泛应用于临床，其主要特点是对软组织显示好，而对骨质差。VE法Klingebiel8以为与耳镜类似，MIP与SSD类似。SSD与MIP可直接显示锤骨、砧骨、橙骨形态，锤骨头、颈、柄、砧骨长突、短突，前庭窗、蜗窗、鼓膜张肌、锤骨外侧韧带等。锤骨柄与砧骨长突平行，且斜向后内侧，共同指向蜗岬。砧骨短突指向乳突窦入口。胆脂瘤型中耳炎的直接征象为鼓室或(和)鼓窦、乳突腔内大的团块状软组织影,少数可并外耳道内软组织影,其最大径线多1cm，特征性表现为：在鼓膜松弛部穿孔时，于团块状软组织边缘可见环状低密度影，常见于无感染的胆脂瘤，且盾
8、板骨质变钝、毁坏及上鼓室外侧壁毁坏9图1；鼓膜紧张部穿孔时，病变相邻骨质多呈致密硬化带图2；听骨链毁坏、移位，以锤骨、砧骨为主，且多数毁坏较重。出现典型征象的病例诊断不难。但中耳腔软组织密度的平扫CT值无特征性，无定性诊断价值。由于肉芽组织的密度与胆脂瘤无显著差异，而胆脂瘤常和慢性炎症肉芽并存，且毁坏的细小骨片混入软组织内，CT值波动较大。当病变范围大,伴广泛骨质毁坏，可累及乙状窦壁、鼓室盖、岩尖、骨半规管、面神经管等而导致各种并发症。乙状窦壁、鼓室盖、岩骨前壁毁坏可致窦周炎、耳源性脑膜炎、小脑脓肿或颞叶脓肿，出现头痛、呕吐等相应症状。中耳乳突周围骨质毁坏可伴耳后骨膜下脓肿或耳后瘘管。面神经管
9、毁坏患者有面瘫表现，骨半规管毁坏者可有眩晕等症状。胆脂瘤型中耳炎需与下面疾病进行鉴别，炎性肉芽肿：软组织密度影可表现为团块状、条片状、网状，加强扫描时肉芽肿可有强化，而胆脂瘤无强化，肉芽肿病灶分布较散在，听小骨毁坏轻，多为局限性毁坏，窦腔扩大不明显，盾板及其他部位毁坏少见，但当胆脂瘤较小时，或两者同时存在时，则较难鉴别；单纯型化脓性中耳炎：常见，多见于气化型乳突，为鼓室窦腔、乳突气房内黏膜增厚，病变分布较弥散，有时可见液平，一般无团块软组织影及中耳、乳突区骨质毁坏，听骨链完好；中耳癌：少见，毁坏明显，病变发展迅速，向周围侵犯早，周围软组织肿胀，加强扫描可鉴别；鼓室球瘤：中耳内软组织密度影，鼓室外突明显，听小骨常无毁坏，加强见强化，临床上出现波动性耳鸣与胆脂瘤可鉴别。新晨螺旋CT不但可显示胆脂瘤型中耳炎术前的主要特征，提供准确的病变部位及范围，还可了解听骨链骨质毁坏情况和解剖构造，显示相关手术标志，选择适宜的手术进路，判定听力恢复，评估治疗效果，对于胆脂瘤型中耳炎术后，螺旋CT检查能很好的判定术区有无胆脂瘤复发，对临床治疗具有重要的指导意义。