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1建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书项目名称 建设单位（公章） 申请日期 2项目名称项目地址项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码 设计单位预评价单位职业病危害类别轻微 一般 严重申请类别备案 审核申报材料： 1. 申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函 （2 份）2. 建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书 （2 份）3. 属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件） （2 份）4. 建设项目职业病危害预评价报告 （1 份） 5. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （1 份） 6. 建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名） （1 份） 7. 职业病危害预评价报告修改说明 （1 份） 8. 职业病危害预评价工作委托书（复印件） （1 份） 9. 委托申报的，应提供委托申报证明 （1 份） 3主管部门意见：主管部门领导（签名）： （单位公章）年 月 日