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1、建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书建设项目名称 建设单位（公章） 申 请 日 期 填 写 说 明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择“备案”，其他危害类别的建设项目选择“审核”。四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位出具。内容应包括建
2、设单位和项目概况以及申请依据等，一般应为红头文件并加盖公章。项目名称项目地址项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码 预评价单位职业病危害类别一般 较重 严重申请类别备案 审核申报材料： 1. 申请建设项目职业病预评价报告审核（备案）的公函、申请书 （2份） 2. 建设项目职业病危害预评价报告（附电子版） （2份） 3. 建设单位和职业卫生专家对预评价报告的评审意见 （2份） 4. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （2份） 5. 职业病危害预评价报告法律责任承诺书 （2份） 6. 营业执照或有关部门准许建设项目开展前期工作的文件 （2份） 7. 其他相关材料 （2份） 建设单位意见： 建设单位主要负责人（签名）： （单位公章）年 月 日