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1、建建设项设项目目职业职业病危害病危害预评预评价价报报告告审审核（核（备备案）申案）申请书请书项项目名称目名称 生生产产基地一期基地一期 建建设单设单位（公章）位（公章） 成都市成都市 XXXX 有限有限责责任公司任公司 申申请请日期日期 XXX 年年 XX 月月 XX 日日 项目名称生产基地一期项目地址成都市 XX 区 XX 街 XX 号项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进法定代表人XXX项目负责人XXX联系人XXX联系电话XXXXXXXX总投资概算（万元）XXX 万元职业卫生投资概算（万元）XX 万元建设单位地址成都市 XX 区 XX 街 XX号邮政编码61XXXX设计单位成都市 X
2、XX 设计院预评价单位成都市 XXX 疾病预防控制中心轻微 一般 严重 职业病危害类别申请类别备案 审核 申报材料： 1. 申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函 （2 份） 2. 建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书 （2 份） 3. 属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件） （2 份） 4. 建设项目职业病危害预评价报告 （1 份） 5. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （1 份） 6. 建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名） （1 份） 7. 职业病危害预评价报告修改说明 （1 份） 8. 职业病危害预评价工作委托书（复印件）
3、 （1 份） 9. 委托申报的，应提供委托申报证明 （1 份）主管部门意见：同意申办主管部门领导（签名）XXX （单位公章） XX 年 XX 月 XX 日建建设项设项目目职业职业病防病防护设护设施施设计审查设计审查申申请书请书项项目名称目名称 生生产产基地一期基地一期 建建设单设单位（公章）位（公章） 成都市成都市 XXXX 有限有限责责任公司任公司 申申请请日期日期 XXX 年年 XX 月月 XX 日日 项目名称生产基地一期项目地址成都市 XX 区 XX 街 XX 号项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进法定代表人XXX项目负责人XXX联系人XXX联系电话XXXXXXXX总投资概算（万
4、元）XXX 万元职业卫生投资概算（万元）XX 万元建设单位地址成都市 XX 区 XX 街 X号邮政编码61XXXX设计单位成都市 XXX 设计院预评价单位成都市 XXX 疾病预防控制中心报告编制单位成都市 XXX 疾病预防控制中心审核机关成都市卫生局职业病危害预评价报告审核审核时间XX 年 XX 月 X日审核批准文号成卫预监函XX年 XX号申报材料： 1. 申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函 （2 份） 2. 建设项目职业病防护设施设计审查申请书 （2 份） 3. 建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇 （1 份） 4. 建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件） （1 份） 5
5、. 建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件） （1 份） 6. 委托申报的，应提供委托申报证明 （1 份）主管部门意见：同意申办主管部门领导（签名） XXX （单位公章） XX 年 XX 月 XX 日建建设项设项目目职业职业病防病防护设护设施竣工施竣工验验收（收（备备案）申案）申请书请书项项目名称目名称 生生产产基地一期基地一期 建建设单设单位（公章）位（公章） 成都市成都市 XXXX 有限有限责责任公司任公司 申申请请日期日期 XXX 年年 XX 月月 XX 日日 项目名称生产基地一期工程地址成都市 XX 区 XX 街 XX 号项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进法定代表人XXX
6、项目负责人XXX联系人XXX联系电话XXXXXXXX总投资概算（万元XXXX 万元 其中：职业卫生投资 XX 万元实际总投资（万元）XXXX 万元 其中：职业卫生实际投资 XX 万元建设单位地址成都市 XX 区 XX 街 X 号邮政编码61XXXX报告编制单位成都市 XXX 疾病预防控制中心审核或备案机关成都市卫生局职业病危害预评价报告审核或备案审核或备案时间XX 年 XX 月 X日审核批准或备案文号成卫预监函XX年 XX 号职业病危害类别轻微 一般 严重 设计单位成都市 XXX 设计院审查机关成都市卫生局严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查审查时间XX 年 XX 月 X日审查批准文号
7、成卫预监函XX年 XX 号职业病危害控制效果评价单位成都市 XXX 疾病预防控制中心申请类别备案 验收 职工总人数男女职业病危害接触人数XX 人XX 人XX 人上岗前体检人数XX 人XX 人XX 人职业健康检查体检合格人数XX 人XX 人XX 人职业禁忌证人数XX 人XX 人XX 人受培训负责人XX 人培训单位成都市 XXX 疾病预防控制中心职业卫生培训应培训人数XX 人实际培训人数XX 人职业病防治计划和实施方案有设置或指定的职业卫生管理机构有职业卫生管理制度和操作规程有职业卫生档案和健康监护档案有职业卫生管理措施职业病危害事故应急救援预案有申报材料： 1. 申请建设项目职业病防护设施竣工或备案的公函 （2 份） 2. 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 （1份） 3. 建设项目职业病危害控制效果评价报告 （1 份） 4. 建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （1份） 5. 建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件） （1 份） 6. 建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件） （1 份） 7. 职业病危害控制效果评价工作委托书 （1 份） 8. 委托申报的，应提供委托申报证明 （1 份）主管部门意见：同意申办主管部门领导（签名）： XXX （单位公章）XX 年 XX 月 XX 日