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放射诊疗建设项职业病危害预评价备案申请书项目名称建设单位（公章）申请日期 项目名称项目地址项目性质新建口 改建口扩建口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）放射卫生投资概算（万 元）建设单位地址预评价单位职业病危害类别一般口严重口申报材料： 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表； 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告表（书）； 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告专家评审意见申请单位保证书本申请书所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实 有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此 造成的一切后果。单位盖章（或法定代表人签名）：年 月 日建设单位意见：单位盖章（或法定代表人签名）：年 月日备注统一社会信用代码 法定代表人身份证号经办人（委托代理人）证明委托人： 经办人（被委托人）: 联系电话（手机）:（委托）办理事项:经办人（被委托人）身份证明复印件正反面粘贴处委托人盖章或签字:附法定代表人身份证复印件