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1、精选优质文档-倾情为你奉上脑卒中患者随访服务记录表 姓名: 性别: 出生日期: 住址: 电话:脑卒中类型蛛网膜下腔出血 脑出血 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性梗死 分水岭脑梗死 未分类脑卒中脑卒中部位大脑半球左侧 大脑半球右侧 脑干 小脑 不确定随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式门诊家庭电话 门诊家庭电话门诊家庭电话门诊家庭电话目前症状无症状 嘴、眼歪斜 半身不遂 舌强言謇 智力障碍 其他症状无症状 嘴、眼歪斜 半身不遂 舌强言謇 智力障碍 其他症状无症状 嘴、眼歪斜 半身不遂 舌强言謇 智力障碍 其他症状无症状 嘴、眼歪斜 半身不遂 舌强言謇 智力障碍 其他症状个人病史冠心
2、病高血压 高脂血症糖尿病 无冠心病高血压 高脂血症糖尿病 无冠心病高血压 高脂血症糖尿病 无冠心病高血压 高脂血症糖尿病 无脑卒中并发症情况无症状 褥疮 呼吸道感染 泌尿道感染 深静脉炎 其他无症状 褥疮 呼吸道感染 泌尿道感染 深静脉炎 其他无症状 褥疮 呼吸道感染 泌尿道感染 深静脉炎 其他无症状 褥疮 呼吸道感染 泌尿道感染 深静脉炎 其他新发卒中症状无症状 构音障碍 失语面瘫 感觉障碍左侧肢体瘫痪 共济失调 昏迷 右侧肢体瘫痪头疼 呕吐 意识障碍 眩晕 癫痫无症状 构音障碍 失语面瘫 感觉障碍左侧肢体瘫痪 共济失调 昏迷 右侧肢体瘫痪头疼 呕吐 意识障碍 眩晕 癫痫无症状 构音障碍 失
3、语面瘫 感觉障碍左侧肢体瘫痪 共济失调 昏迷 右侧肢体瘫痪头疼 呕吐 意识障碍 眩晕 癫痫无症状 构音障碍 失语面瘫 感觉障碍左侧肢体瘫痪 共济失调 昏迷 右侧肢体瘫痪头疼 呕吐 意识障碍 眩晕 癫痫其他新发卒中症状用药情况药物名称用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg服药依从性规律间断不服药规律间断不服药规律间断不服药规律间断不服药生活能否自理能力完全自理部分自理完全不能自理
4、完全自理部分自理完全不能自理完全自理部分自理完全不能自理完全自理部分自理完全不能自理康复治疗方式无 按摩 针灸 运动训练 其他方式无 按摩 针灸 运动训练 其他方式无 按摩 针灸 运动训练 其他方式无 按摩 针灸 运动训练 其他方式生活行为日吸烟量 / / / /日饮酒量 / / / /运动次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次体检结果身高体重 / / / /腰围BMI / / / /血压值空腹血糖肢体恢复情况好 一般 差好 一般 差好 一般 差好 一般 差此次随访分类控制满意控制不满意不良反应并发症 控制满意控制不满意不良反应并发症控制满意控制不满意不良反应并发症控制满意控制不满意不良反应并发症此次随访建议下次随访日期随访医生签名专心-专注-专业