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1、精选优质文档-倾情为你奉上*区脑卒中患者随访服务记录表姓名: 编号:-性别: 男/女 婚姻:已婚/未婚/丧偶/离婚/未说明 职业/单位:_出生日期:_年_月_日 联系电话:_ 现在住址:_随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 A.目前症状(填写对应编号)B.个人病史(填写对应编号)C.脑卒中并发症(填对应编号)D.新发卒中症状(填对应编号)其他新发卒中症状生活自理能力1. 完全自理 2.部分自理 3.完全不能自理 2. 完全自理 2.部分自理 3.完全不能自理 3. 完全自理 2.部分自理 3.完全不能自理 生活行为吸烟
2、(支/天)饮酒频率 饮酒情况(两/天)运动频率(次/周)每次持续时间(分/次)体检结果身高(cm)体重(kg)/腰围(cm)血压(mmHg)/空腹血糖(mmol/L)餐后2H血糖(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)胆固醇(mmol/L)用药情况服药依从性1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药 1规律 2间断 3不服药 药 物 名 称 1用法及用量每日 次,每次 mg/片/粒每日 次,每次 mg/片/粒每日 次,每次 mg/片/粒药 物 名 称 2用法及用量每日 次,每次 mg/片/粒每日 次,每次 mg/片/粒每日 次,每
3、次 mg/片/粒药 物 名 称 3用法及用量每日 次,每次 mg/片/粒每日 次,每次 mg/片/粒每日 次,每次 mg/片/粒肢体恢复情况1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 康复治疗的方式1按摩 2针灸 3运动训练4其他_ 1按摩 2针灸 3运动训练4其他_ 1按摩 2针灸 3运动训练4其他_ 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 随访医生签名下次随访日期随访医生建议居民签名备注A.目前症状:1.嘴、眼歪斜2.半身不遂3.舌强言蹇4.智力障碍5.其他症状 B.个人病史:1.冠心病2.高血压3.糖尿病 4.高血脂症 C.脑卒中并发症:1.褥疮2.呼吸道感染3.泌尿道感染4.深静脉炎5.其他 D.新发卒中症状:1.头疼 2.呕吐 3.意识障碍4.晕眩5.癫痫6.构音7.失语8.面谈9.感觉障碍10.左侧肢体瘫痪11.右侧肢体瘫痪12.共济失调13.昏迷专心-专注-专业