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1、分类号： D_ _硕 士 学 位 论 文 论 文 题 目：合理情绪疗法在 HP 阳性胃溃疡伴焦虑 患者中的治疗研究 作 者 姓 名：陈 浩 学 科、专 业：内科学 学 位 类 型：科学学位型 研 究 方 向：消化内科 指 导 教 师：张汝建 教授 入 学 时 间： 2011 年 9 月 论文工作起止时间： 2013 年 1 月 2015 年 4 月学 号： T2015059 万方数据 目 录 中文摘要 1 英文摘要 3 符号说明 5 前 言 6 材料与方法 9 结 果 13 讨 论 15 结 论 29 附 图 30 参考文献 34 综 述 38 致 谢 46 原创性声明 47 万方数据泰山医学
2、院硕士学位论文 1合理情绪疗法在 HP 阳性胃溃疡伴焦虑患者中的治疗研究 研究生：陈 浩 专 业：消化内科 导 师：张汝建 教授 中文摘要 背景 胃溃疡（ Gastric Ulcer）作为一种常见的消化系统疾病，严重影响了人们的工作与生活。胃溃疡的发生与很多因素有关，如幽门螺旋杆菌感染、药物因素（如非甾体类抗炎药） 、遗传、吸烟、饮酒等，目前仍有 5% 20%的患者病因未明，其中心理因素对该病的影响不容忽视。随着现代社会的发展和人们生活节奏的加快，焦虑情绪不断影响着人们的正常生活，这种现象逐渐受到临床关注。 合理情绪疗法作为心理疗法的一种， 在治疗过程中主要通过理性分析和逻辑推理，帮助人们纠正
3、不合理的信念，形成正确的认知，进而在心理上进行自我调节，解决日常生活中所遇到的心理问题。 这种方法能够帮助人们在以后的生活当中减少情绪困扰和自我挫败行为，使人们的生活更加和谐、美满，有助于心身疾病的恢复，临床有研究证明合理情绪疗法对某些身心疾病有一定治疗效果。 近 1/4 的消化性溃疡患者存在焦虑情绪，目前国内临床上主要依靠药物治疗胃溃疡，心理疗法治疗尚处于起始阶段。 目的 1、探讨焦虑在幽门螺旋杆菌阳性胃溃疡发生中的影响； 2、研究合理情绪疗法对 HP 阳性伴焦虑胃溃疡的愈合效果、 HP 根除效果。 方法 所有病例均为山东省新泰市人民医院 2013 年 1 月 -2014 年 12 月消化内
4、科门诊和住院患者，并经胃镜及 14C 呼气实验证实为 HP 阳性胃溃疡，共计 240 例；对这些患者采用焦虑自评量表（ Self-Rating Anxiety Scale, SAS）评分标准进行筛选，其中 HP阳性胃溃疡伴焦虑患者 60 例，全部纳入研究。应用随机数字表法将 60 例患者随机分为对照组和实验组，对照组采用传统三联药物治疗，实验组在此基础上加用合理情绪疗法予以干预。 治疗结束一个月后两组患者均采用 SAS 量表再次进行焦虑评估、 14 C呼气实验测定幽门螺杆菌的感染情况、胃镜检查观察溃疡变化。 万方数据泰山医学院硕士学位论文 2结果 焦虑评分：治疗前对照组 SAS 平均标准分数为
5、 62.099.46，实验组 SAS 平均标准 61.209.13，两组比较差异无统计学意义（ P 0.05） ；治疗结束后一个月，对照组SAS 平均标准分数为 59.278.57，实验组 SAS 平均标准分数 48.318.71，两组比较差异有统计学意义（ P0.05).After a month of treatment, patients anxiety was evaluated by SAS scales. The average standard scores of the control group were 59.27 8.57; the average standard sc
6、ores of the experimental group were 48.31 8.71. The difference between the two groups was statistically significant (P 0.05). HP eradication rate: HP eradication rate was measured by C14breath test. Eradication rate in the control group and the experimental group respectively were 60.0%, 83.3%. The
7、difference between the two groups was statistically significant (P 0.05). Ulcer healing rate: Ulcer healing was observed through gastro-scope. Healing rate in the control group and the experimental group respectively were 63.3% and 86.7%.The difference between the two groups was statistically signif
8、icant(P 0.05). Conclusions 1. Anxiety has an important role in the incidence of HP positive gastric ulcers; 2. Rational emotive therapy can improve eradication rate of Helicobacter pylori and ulcer healing rate of gastric ulcer. Keywords: Rational emotive therapy, Gastric Ulcer, Helicobacter Pylori,
9、 Anxiety, Self-Rating Anxiety Scale 万方数据泰山医学院硕士学位论文 5符号说明 英文缩写 英文全称 中文全称 GU Gastric Ulcer 胃溃疡 HP Helicobacter Pylori 幽门螺旋杆菌 UBT Urease Breath Test 尿素呼气试验 SAS Self-Rating Anxiety Scale 焦虑自评量表 PPI Proton Pump Inhibitor 质子泵抑制剂 NSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory drugs 非甾体抗炎药 万方数据泰山医学院硕士学位论文 6前 言 胃溃疡
10、（ Gastric Ulcer， GU）是消化性溃疡的一种，是目前临床常见疾病。它不但对人们的身体健康造成了影响，给患者带来沉重的身心负担，同时也加重了社会经济负担。因此，胃溃疡的治疗仍然是消化内科研究的热点之一1。研究表明，胃溃疡的发病原因主要包括幽门螺旋杆菌感染和非甾体类抗炎药的应用、心理因素、吸烟、过度食用辛辣食物和营养不良等，其中心理因 素在胃溃疡的发病过程中具有重要地位。 在医学模式不断变革中， 无论是恩格尔提出 “生物 -心理 -社会模式 ”还是近年的 “生物 心理 环境 人文医学模式 ”都强调心理健康的重要性，随着人们生活节奏的加快和工作等社会压力的提高， 心理因素在疾病中的影响
11、越来越受到大家的重视和社会的关注。有研究发现消化性溃疡的发生、愈合及复发，与心理因素有着密切的联系 ,近 25%的消化性溃疡患者存在焦虑情绪2，焦虑是一种复合型负性情绪，对人类的生活具有两面性，生活中适度的焦虑对人类是有益的，它可以调动起全身的注意力和一切防御器官应付刺激，使人体潜在的能量得以最大发挥3。但焦虑时间过长或者程度过度，便会引起人们陷入的不良情绪 体验之中，进而通过下丘脑 -垂体 -肾上腺通路（ HTPA 轴）影响消化系统的正常功能4，不良情绪在溃疡复发因素中可达 38%5。另外，消化道系统对人的情绪变化感觉比较灵敏，情绪变化可以影响胃酸分泌、胃黏膜血流灌注及胃肠蠕动。焦虑、抑郁等
12、不良情绪与胃肠道脏器的功能密切相关，当个体处于焦虑状态时，引起胃液分泌减少、胃肠道平滑肌松弛、胃肠道运动减弱、胃排空推迟、胃粘膜缺血缺氧，导致消化道出现症状，引起恶心、呕吐、反酸、嗳气、上腹部饱胀不适等。抑郁时副交感神经兴奋，可刺激胃壁细胞和 G 细胞，分泌盐酸和胃蛋白酶增多，引起胃部烧灼感、腹痛等症状，导致消化性溃疡的发生。同时，消化性溃疡与情绪又相互影响，胃溃疡可反作用于情绪，加重心理障碍。 早在 20 世纪五十年代，美国身心医学之父 Alexander 提出身心疾病概念时，就将消化性溃疡归纳为 7 种心理疾病之一。因此探究如何调节胃溃疡患者的情绪，以帮助患者更有效的康复便成为人们研究的热
13、点。 心理治疗在国内也有涉及，由于医院专业心理咨询师匮乏，大多数临床医师不具备心理咨询的技能，并缺乏对心理治疗的重视，因此还处于起步阶段。合理情绪疗法作为心理疗法的一种，需要更多的心理学基础知识及专业培训，临床开展更加困难。 合理情绪疗法（ Rational Emotive Therapy，简称 RET）6，由心理学家阿尔伯万方数据泰山医学院硕士学位论文 7特 埃利斯 (Albert Ellis)于 20 世纪 50 年代在美国创立。它归属于认知疗法，在现代心理治疗中得到广泛应用，通过使求助者形成正确的认知，调整求助者的情绪，使其摆脱因错误观点产生的心理不适， 从而达到预期治疗效果。 ABC
14、理论为它的核心理论7，其中 A 为外界的诱发事件， B 为人们的认知、信念， C 为人们的情绪和行为反应。该理论指出抑郁、焦虑等不良情绪并不是由诱发事件直接引起，而是因为个体对事件产生的错误认知即不合理信念导致。 生活中，人们持有不同的认知、信念，在处理相同的诱发事件时产生的情绪和行为反应不同。合理的信念会带给人们积极向上、乐观、勇敢的生活态度，产生适当的情绪和行为反应；不合理的信念导致的结果则截然相反，人们长期处于焦虑、烦躁、消极的生活状态当中，最终将引起个体心理情绪障碍的发生，进而引起身体疾病。求助者的某些信念是不完全合理的，根据不合理信念的三个特征8，即：绝对化要求、过分概括化、糟糕至极
15、，心理咨询师可以很容易从求助者身上找出存在的不合理信念，并将其清晰、准确的传递给求助者，为咨询和心理治疗提供依据。综上所述，要解决情绪困扰应帮助求助者改变自身错误的 认知，而不是减少外界客观事件的发生，只有这样才能使求助者的不良情绪得到缓解。 理论上， 合理情绪疗法作为心理疗法的一种， 是咨询师通过采用不合理信念辩论、合理情绪想象技术、布置家庭作业等技术 ，主要经过诊断、领悟、修通、再教育 4个咨询阶段，对不合理信念进行理性分析和逻辑推理，帮助人们纠正不合理的信念，形成正确的认知，进而在心理上进行自我调节，解决日常生活中所遇到的心理问题。这种方法能够帮助人们在以后的生活当中减少情绪困扰和自我挫
16、败行为， 使人们的生活更加和谐、美满，有助于心身疾病的恢复，通过合理情绪疗法对胃溃疡患者不良情绪可以调整和控制，缓解焦虑情绪，以应对所发生的负性生活事件，以及产生的行为反应，减少疾病的发生和发展，提高治疗效果。国内外也已有临床研究证明，合理情绪疗法可以帮助患者学会现实、合理的思维模式，提高乐观情绪，有利于身心疾病的康复，值得在临床中推广应用。 幽门螺杆菌（ Helicobacter Pylori， HP）是存在于人体胃肠粘膜内的一类微需氧的革兰氏阴性菌，多呈典型的螺旋状或弯曲 S 形或弧形，它自 1983 年由澳大利亚学者 Warren 和 Marshall 从胃黏膜活检组织中成功分离后，就引
17、起医学界广泛关注及深入研究。根据幽门螺旋杆菌（ HP）可否表达细胞毒素相关蛋白（ CagA）和细胞空泡毒素（ VacA）将其分为型和型两个亚型。其中型菌 株含有可以表达细胞毒素相万方数据泰山医学院硕士学位论文 8关蛋白（ CagA）和细胞空泡毒素（ VacA）的 CagA 和 VacA 基因，被认为是高毒力菌株。型菌株则不含有 CagA 基因，不表达 CagA 和 VacA，被认为低毒力菌株。型菌株与消化性溃疡的发生有密切关系，型菌株可诱导无症状性胃炎。目前已经明确，消化性溃疡与幽门螺杆菌感染相关，大约 60%-80%的胃溃疡和 70%-90%的十二指肠溃疡是由 HP 感染导致的，根除 HP
18、可促进溃疡的愈合，并减少消化性溃疡的并发症和复发率。因此，寻找高效、价廉、副作用少的根除 HP 方案一直是消化界的研究热点。 本实验主要通过对 HP 阳性胃溃疡伴焦虑患者进行传统药物治疗，并配合合理情绪疗法，探讨焦虑情绪在幽门螺旋杆菌阳性胃溃疡中的影响及对胃溃疡治疗的效果 ,为合理情绪疗法的临床应用提供科学的依据。 万方数据泰山医学院硕士学位论文 9材料与方法 1、临床资料 1.1 一般资料 所有病例均为山东省新泰市人民医院 2013 年 1 月 -2014 年 12 月消化内科门诊和住院患者，并经胃镜及 14C 呼气实验证实为 HP 阳性胃溃疡，共计 240 例；对这些患者采用焦虑自评量表（
19、 Self-Rating Anxiety Scale， SAS）评分标准进行筛选，其中 HP阳性胃溃疡伴焦虑患者 60 例，男性 26 例，女性 34 例，年龄分布为 22-61 岁，平均年龄为 41.510.2 岁，全部纳入研究。将 60 例患者随机分为对照组和实验组，对照组30 例，其中男性 12 例、女性 18 例，年龄分布为 20-64 岁，平均年龄 43.68.6 岁，病程最短 4 个月，最长 5 年；实验组 30 例，男性 14 例、女性 16 例，年龄分布为 2558 岁，平均年龄 37.812.5 岁，病程最短 8 个月，最长 4 年。两组病例性别、年龄、身高、文化程度、婚姻史
20、，吸烟、饮酒史等比较，无统计学差异 (P 0.05)。 1.2 病例入选标准 所有病例均行 14C 呼气试验及胃镜检查， HP 检测、胃溃疡诊断均由新泰市人民医院胃镜室及消化内科专业人员完成。由研究者采用焦虑自评量表对患者进行评分，并筛选。 病例纳入标准： （ 1）行 14C 呼气实验确诊为 HP 阳性患者； （ 2）行胃镜检查确诊为的 A1 期胃溃疡患者； （ 3）患者 SAS 标准分数 50； （ 4）无心、肺、肝、肾等严重疾患的患者； （ 5）无精神病和神经症的患者； （ 6）知情同意并接受该实验方案，并签署知情同意书者。 1.3 病例排除标准 病例排除标准 : （ 1）有严重心脑血管、
21、内分泌等疾病者； （ 2）患者 SAS 标准分数 50； （ 3）治疗药物有明确禁忌者；研究对象年龄 18 岁或大于 60 岁； （ 4）其他原因导致的胃溃疡患者 ；因器质性病变导致心理问题的患者； （ 5）精神病、神经症患者；妊娠、哺乳期妇女； 万方数据泰山医学院硕士学位论文 10（ 6）实验过程中不配合本研究的患者； （ 7）未按规定进行复诊或失访的患者。 2、实验方法 2.1 主要仪器及材料 主要实验用品及器材 幽门螺旋杆菌测试仪 HUBT-20 型幽门螺旋杆菌测试仪 深圳市中核海得威生物科技有限公司 电子胃镜 Olympus CLV-260SL电子胃镜 日本 Olympus 公司 14
22、C 尿素胶囊尿素 14C呼气试验药盒 深圳市中核海得威生物科技有限公司 奥美拉唑 奥美拉唑肠溶胶囊（商品名；罗丹） 山东罗欣药业股份有限责任公司 阿莫西林 阿莫西林胶囊 （商品名； 青帝） 华北制药股份有限公司 甲硝唑 甲硝唑片（商品名：森迪） 湖南迪诺制药有限公司 2.2 实验步骤 所有病例均经胃镜检查确诊（见图 4） ， 14C 呼气实验确定幽门螺旋杆菌感染 (仪器设备见图 3)， SAS 量表焦虑评估；实验结束一月后复查胃镜、 14C 呼气实验、 SAS评估，观察并记录患者的溃疡变化，幽门螺旋杆菌的感染情况及 SAS 评分。 2.2.1 电子胃镜检查操作流程： （ 1）术前常规检查患者
23、HBsAg、抗 HCV 及抗 HIV 抗体， 40 岁以上患者行常规心电图检查； （ 2）患者禁食 6 小时，检测前口服西甲硅油 10ml，术前 15 分钟喷 2%利多卡因于咽部， 2-3 次，时间间隔 3-5 分钟。 （ 3）嘱患者取左侧卧位，双下肢屈曲。有义齿者，取出义齿，并咬住牙垫，口侧铺消毒巾，放置一弯盘收集口腔流出的分泌物。 （ 4）操作者常规胃镜检查，详细记录溃疡发病情况，观察胃溃疡的部位、大小、表面特点、周边粘膜特点，怀疑恶变者取病理排除。 2.2.2 14C 呼气实验检测幽门螺旋杆菌操作流程： （ 1）嘱患者早晨禁食或空腹 6 小时后检测，检测前清洗口腔； （ 2）患者用 20
24、ml左右凉开水冲服 14C 尿素胶囊 1 粒后静坐 25 分钟； （ 3）取出集气卡，收集患者 CO2气体，患者吹气 1 3 分钟，吹气力度要适中，中途可以换气，但严禁倒吸。集气卡指示窗口内的颜色由橙红色变成黄色时，患者吹气停止； （ 4）收集气体样品结束后，将编号以及患者姓名填写在集气卡上； （ 5）抽取配备的空白卡测量幽门螺旋杆菌测试仪的本底 (CPM)； （ 6）将存有气体样品的集气卡置于测量托盘上，放入测量仪器中 ,做样品 14C 放射性 (CPM)测定 250 秒。 万方数据泰山医学院硕士学位论文 112.2.3 SAS 量表评分： 采用华裔教授 William W.K. Zung1
25、971 年编制的焦虑评估量表 -SAS 量表9（见附表 1）测量焦虑状态，对表中的 15 个正向评分， 5 个反向评分项目按四个等级逐一、详细填写， 并在 5-10 分钟内完成。分数统计时将表中的 20 个项目的各个评分相加，所得原始积分乘以系数 1.25， 然后取其整数部分、 舍弃小数点后的数字就得到标准分。SAS 标准分大于 50 分视为焦虑。 表格填写时注意：选择安静的环境，研究者提供 SAS 表格及碳素笔，给患者详细讲解 SAS 表格的填写步骤；然后让患者根据近一周来的心理情况进行填写，填写困难者由其亲属或研究者帮助完成；患者填写完毕后交于研究者，研究者根据量表数据进行计算评分，并核对
26、两次无误后，评估患者的焦虑情况。 2.2.4 治疗方法 对照组给予经典三联疗法，即奥美拉唑（山东罗欣药业股份有限责任公司） 20mg qd（早饭前半小时服药） 、阿莫西林（华北制药股份有限公司） 1.0g bid（饭后半小时服药） ，甲硝唑（湖南迪诺制药有限公司） 0.5g bid（饭后半小时服药） ，抗生素药物治疗 1 周，奥美拉唑治疗一个月；实验组除采用以上治疗方法之外，每周行心理咨询一次，每次一小时，各期制定不同的目标 ，共四周。具体操作流程如下： （ 1）第 1天，采用交谈的方式，向患者解说合理情绪疗法的 ABC 理论，然后运用该理论对患者进行分析和诊断，找出患者的 ABC。 （ 2）
27、第 8 天，根据不合理信念的三个典型特征深入寻找和确认患者的不合理信念，对 ABC 理论进一步解说和证明，咨询结束时嘱患者填写 RSA 表格 (见附表 2)，并进行自我分析。 （ 3）第 15 天，是合理情绪疗法中的关键环节，通过运用多种咨询技术对患者的不合理信念进行纠正，如与不合理信念辩论、合理情绪想象技术、或放松训练等。咨询结束时嘱患者再次填写 RSA 表格，进行自我调整。 （ 4）第 22 天，通过对患者应用第 15 天所涉及的咨询技术，帮助患者去除不合理的信念，形成新的合理信念，并加以强化。帮助患者重新建立正确的认知及思维模式，以及正确的情绪和行为反应模式。 患者治疗期间禁止服用与胃溃
28、疡三联疗法中有 配伍禁忌的其他药物及影响患者情绪的药物，同时保持良好的作息、饮食习惯。 2.3 疗效判定标准： 2.3.1 胃镜下溃疡评定标准10： 痊愈 :内镜下溃疡已完全愈合，周围无红肿等炎症反应； 万方数据泰山医学院硕士学位论文 12显效 :内镜下溃疡已完全愈合 ,但溃疡周围仍存在炎症反应； 有效 :内镜下溃疡面积比治疗前缩小 50%； 无效 :内镜下溃疡面积治疗前后相比缩小不足 50 %； 治疗后溃疡痊愈及显效都统称为愈合。 溃疡愈合率 =复查（痊愈 +显效）例数 /该组复查总例数 100%。 2.3.2 HP 判定标准： 行 14C 呼气实验检测， CPM 40 表明幽门螺旋杆菌感染
29、阴性； CPM40 判定为幽门螺旋杆菌感染阳性。 HP 根除率 =复查 HP 阴性病例数 /该组复查总病例数 100%。 3、统计学处理 应用 SPSS13.0 统计软件分析 (以 P0.05 差异有统计学意义 )，计量资料以均数 标准差表示；组内及组间均数比较用 t 检验，统计检验均采用双侧，计数资料的比较采用卡方检验，以 P 值 0.05 认为有统计学意义。 万方数据泰山医学院硕士学位论文 13结 果 1、比较治疗前后对照组与实验组患者的 SAS 的变化情况 实验组治疗前后 SAS 平均标准分数比较，治疗前为 61.209.13,治疗后为48.318.71：差异有统计学意义（ P=0.00
30、1 0.05） 。 对照组治疗前后 SAS 平均标准分数比较，治疗前为 62.099.46,治疗后为59.278.57：差异无统计学意义（ P=0.33 0.05） 。 各组患者治疗前后 SAS 水平情况见表 1、图 1。 表 1 两组患者治疗前后 SAS 平均标准分数比较 组别 治疗前 治疗后 p 实验组（ 30 例） 61.209.13 48.318.71 0.001 对照组（ 30 例） 62.099.46 59.278.57 0.33 2、比较治疗 1 个月后对照组与实验组患者的 SAS 的变化情况 治疗后对照组 SAS 平均标准分数为 59.278.57，实验组 SAS 平均标准分数
31、48.318.71，治疗后实验组与对照组 SAS 平均标准分数比较差异明显 P=0.020.05） ，具有统计学意义。 各组患者治疗后 SAS 水平情况见表 2、图 1。 表 2 两组患者治疗后 SAS 平均标准分数比较 组别 平均分数 P 实验组（ 30 例） 48.318.71 对照组（ 30 例） 59.278.57 0.02 3、对照组与实验组治疗后的胃溃 疡愈合率及幽门螺旋杆菌根除情况 对照组：溃疡痊愈 9 例、显效 10 例、有效 8 例、无效 3 例，溃疡愈合率为 63.3%，复查幽门螺旋杆菌阴性 18 例， HP 根除率为 60.0%；实验组：溃疡痊愈 11 例、显效15 例、
32、有效 3 例、无效 1 例，溃疡愈合率为 86.7%，复查幽门螺旋杆菌阴性 25 例，HP 根除率为 83.3%。 两组溃疡愈合率比较差异有明显的统计学意义（ P=0.037 0.05） ，各组患者愈合率情况见表 3、图 2。 HP 根除率比较差异有统计学意义 （ P=0.012 0.05） ， 各组患者根除率情况见表 4、图 2。 万方数据泰山医学院硕士学位论文 14表 3 两组患者治疗后溃疡愈合率比较（ n， %） 组别 痊愈 显效 有效 无效 愈合率 p 实验组（ 30 例） 11 15 3 1 86.7% 对照组（ 30 例） 9 10 8 3 63.3. % 0.037 表 4 两组
33、患者治疗后 HP 根除率比较（ n， %） 组别 复检阴性 根除率 P 实验组（ 30 例） 25 83.3% 对照组（ 30 例） 18 60% 0.012 万方数据泰山医学院硕士学位论文 15讨 论 胃溃疡作为消化性溃疡的一种，是目前临床常见病、多发病，其典型的表现为上腹痛，特征有以下几点：发病时间较长，可达数年到数十年。发作呈周期性，疼痛期与缓解期互相更替，可有数年甚至数月的疼痛期，缓解期可长可短，可以达数周也可以达数月；患者的疼痛多发生在秋冬季或春节之交，呈现出季节性的表现，当患者过度劳累或者精神情绪状态较差时也可以导致疼痛的发生； 上腹部呈现节律性疼痛，疼痛的发作与时间、饮食有着密切
34、的联系。胃溃疡常伴有上腹胀，嗳气，反酸等症状 ,其发生机制与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有直接关系，同时人体作为一个完整的有机体，包含躯体和心理两部分，若受心理刺激过强或者过于持久便易导致疾病的发生11。总之，其病因繁多，发生机制复杂，对其研究仍方兴未艾。 一、胃溃疡的发生机制及病因 1. 生物因素 引起胃溃疡发生的生物因素主要与两方面有关系：侵害因素和保护因素。正常情况下侵害因素和保护因素处于平衡阶段12， 侵袭性因素的损害可被胃粘膜的保护因素抵御，胃粘膜的完整性得以保持。当胃肠道的保护因素降低，或者侵害因素增强便引起了消化性溃疡的发生13。 胃溃疡的形成多是由于粘膜保护因素减弱所引起。 其中保
35、护因素主要是胃内表面的两层屏障：胃粘膜屏障，它是胃酸、胃蛋白酶弥散的物理屏障，同时粘膜表面的血流量非常丰富，可将侵害因子消除，能够提 高胃粘膜的抗损害能力。粘液 /碳酸氢盐屏障，是保持胃粘膜完整性的重要屏障，通过分泌的碳酸氢根离子中和胃酸，增大胃液和胃粘膜表面的 PH 值差距，降低胃内酸性物质对胃粘膜的腐蚀作用。 导致胃溃疡发生的侵害因素有很多，其中胃酸 /胃蛋白酶对胃粘膜的侵害起到决定作用，通过攻击胃粘膜导致溃疡的最终形成。胃酸是最主要的侵袭因素，胃蛋白酶原的激活与胃酸的 PH 值有关，当消化液中的酸碱度过高时，胃蛋白酶原的激活将受到影响。研究证明通过服用质子泵抑制药抑制胃酸分泌，可以促进溃
36、疡愈合，胃液分泌减少，胃内 PH 值升高则溃疡难以形成，这都充分说明胃酸在消化性溃疡的形成当中占重要地位，是胃溃疡形成的直接原因，特别是在胃粘膜的防御和修复能力降低的情况下溃疡更容易发生。 幽门螺旋杆菌（ HP）是一种微需氧革兰氏阴性菌，由澳大利亚学者沃伦最早发现。随着对它不断深入的研究，人们发现 HP 也是导致胃溃疡发病的主要侵害因素，万方数据泰山医学院硕士学位论文 16它是世界上感染率较高的病原菌之一，自然人群中有 50%的人感染此菌14。中国流行病学调查表明，我国 HP 感染率成人中感染率可达 60% 70%15,其中 80%以上的胃溃疡患者是由 HP 感染导致16。其传播途径有三种方式
37、：粪 -口传播、口 -口传播和医源性传播。其致病性主要通过粘附素粘附于胃粘膜表面；分泌尿素酶破坏胃内的酸性环境17，为定值提供保障18；以及毒力因子发挥作用，损害胃粘膜，引发胃肠道疾病。 HP 已对人类的健康生活产生了不利影响，长期幽门螺旋杆菌感染可以导致慢性炎症和增加胃癌的发病率，目前 HP 已被国际癌症研究机构（ IARC）列为类致癌因子19，也是致癌因子中唯一的原核生物性病原微生物。有报道指出，幽门螺杆菌感染者中大约会有 10%形成消化性溃疡， 1%的患者罹患胃癌，不到 1%的患者罹患MALT 淋巴瘤。除消化系统疾病外，研究者们还发现 HP 与多种胃肠道之外的疾病如脑梗死、冠心病、儿童积
38、液性中耳炎、上呼吸道感染、等疾病密切有关。 尿素呼气试验 （ Urease Breath Test， UBT） 操作简单、 安全实用， 灵敏度可达 96.5%；适用人群广泛；可准确的反映全胃幽门螺旋杆菌的感染情况，国内 6 家权威医院临床测试准确率为 94.6%， 检测效果要优于 RUT,可避免因 HP 在胃内的分布位置而导致检测失败。然而 UBT 也存有缺陷，对于测量值在临界值附近的或者上消化道出血、胃部分切除术患者，检测效果易出现误差，此时应择期再次检测，或做 HP 培养。 UBT是目前临床检测 HP 的最重要手段之一，也是目前公认的诊断 HP 感染最佳的非侵入性方法、 HP 疗效考核的
39、“金标准 ”。其检测机理是人胃内的 HP 可释放具有特异性的尿素酶，将尿素分解为氨气和二氧化碳，二氧化碳经肠道吸收后最后经肺呼出，口服同位素碳标记的尿素后，如果人体内存在 HP 感染，则可在患者呼出的气体中检测到被标记的碳元素。根据受试者口服碳的同位素的不同，可把 UBT 分为碳十三呼气试验和碳十四呼气试验两种。碳十三呼气试验应用红外光谱仪或质谱仪，碳十三是一种天然存在的碳的稳定同位素，不存在放射性管理的问题，因此老幼及妊娠或哺乳期妇女均可使用，并且对医护人员无害。目前碳十四呼气试验在国内外已被豁免管理，在具有碳十三呼气试验方便、快捷、准确优点的同时，成本较低，更容易被患者接受。但是碳十四属于
40、放射性元素，半衰期较长，释放的 射线属于低能的射线，尽管对人体损害极微，孕妇及哺乳期妇女仍应避免此项检查。 非甾体抗炎药（ NSAID）的应用：非甾体抗炎药在胃内酸性环境下通过产生大量的酸性物质，降低胃内的 PH 值，削弱胃粘膜的粘液 -碳酸氢盐屏障作用，这种环境下更有利于幽门螺旋杆菌的定植和生长，进而增加了 HP 的感染机率。此外，非甾体抗万方数据泰山医学院硕士学位论文 17炎药通过降低胃粘膜上皮细胞的更新速度和血流量，减弱粘膜 -碳酸氢盐的屏障功能，进而导致胃粘膜抗酸能力降低，引起消化性溃 疡等疾病的发生。临床研究发现使用NSAID 导致的胃粘膜损伤与用药时间有关，而与药物的何种剂型无关，
41、长期服用此类药物的患者发生胃溃疡的几率远远高于正常人，且易并发消化道出血或穿孔。研究表明，口服非甾体类抗炎药对幽门螺旋杆菌阳性的患者影响更大，容易诱发消化性溃疡出血。临床证实，慢性肌肉损伤等患者长期服用非甾体类抗炎药（如阿司匹林、布洛芬和萘普生钠等） ，在抵抗肌肉受到炎症损害的同时20，也容易引起胃的抗酸功能降低，进而引发消化性溃疡的发生，其中最多见的溃疡是胃溃疡。国内有研究表明感染幽门螺旋杆菌患者若服用非甾体抗炎药，引起消化性溃疡发病的几率可明显增高，并且服用非甾体抗炎药可以增加幽门螺旋杆菌感染的几率，胃溃疡患者服用 NSAID感染幽门螺旋杆菌的几率是正常人 2-3 倍，更容易引起消化道出血
42、和穿孔21。 2. 心理因素 胃溃疡作为心身疾病的一种， 心理过程中的情绪与胃溃疡疾病的进展有着密切的联系，同时个性心理中的人格和社会支持也影响着胃溃疡的发生。 （ 1）情绪是人对客观事物的态度体验及相应的行为反应，情绪的影响可以通过神经中枢作用于胃肠道的交感和副交感神经。人的中枢神经系统中，最重要的感觉传导接替站在丘脑下部，控制着人体的摄食、情绪反应等生理功能，是人体重要的植物神经中枢，连接着大脑与植物神经低位中枢。 研究表明情绪与胃溃疡的发生有关，情绪的变化直接影响胃肠道脏器的功能22。流行病学调查表明， 因应激产生的焦虑、 抑郁等不良情绪可抑制胃酸分泌和胃肠蠕动，导致应激性溃疡的发生。
43、中医 “五志过极皆从火化 ”23的观点也阐述了情志失调对脾胃运化功能的影响， 进而引起胃溃疡疾病的发生。 同时消化性溃疡与情绪障碍相互影响，胃溃疡可反作用于情绪，引起情绪障碍加重。国外心理学家应用行为疗法对消化性溃疡患者治疗的研究中发现，生物反馈实验可以降低患者的临床症状，改善患者的生活质量。 （ 2）人格分为性格和气质两部分，性格对身心疾病的影响有一定的关系，消化性溃疡患者的人格特征具有一致性，通过对胃溃疡患者调查结果显示，患者具有明显的焦虑、抑郁等个性特征24，多为内倾情绪不稳定型，成功欲望强烈、有着激烈的情绪反应，患者常处于紧张、焦虑、忙乱的状态，其神经活动以抑制占优势，植物神经系统的稳定性差25。在对应激性事件处理时，此类患者情绪反应较为敏感，容易导致万方数据泰山医学院硕士学位论文 18不良情绪的产生。在消化性溃疡患者的调查中发现患者的外向量表评分较高，神经质评分偏低，是诱发消化性溃疡的危险因素之一。 （ 3）社会支持与人的心身健康有着密切联系26，可以缓解外界应激事件带来的刺激，调节人的情绪27。个体社会支持缺乏，安全感将消失，更容易产生消极的心理情绪和应激反应，诱发疾病的发生，是导致消化性溃疡的高危因素。有