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1、分类号： R685.3 密级：公开 单位代码： 10760 学号： 107602126075 新疆医科大学 X i n J i a n g M e d i c a l U n i v e r s i t y 硕士学位论文 T H E S I S O F M A S T E R D E G R E E 临床医学 硕士 专业学位（学历教育） 论文题目： 关节镜辅助下与传统切开复位治疗Schatzker - 型 胫骨平台骨折的疗效比较 研究生 徐恺 指 导 教 师 田禾 副教授 专 业 学 位 领 域 外科学（骨外科学） 研 究 方 向 胫骨平台骨折的治疗效果 研 究 起 止 时 间 2012 年
2、1 月 至 2014 年 2 月 所 在 学 院 新疆医科大学 第一附属医院 2016年 3月 万方数据 关节镜辅助下与传统切开复位治疗Schatzker - 型 胫骨平台骨折的疗效比较 研 究 生 徐恺 指 导 教 师 田禾 副教授 专业学位领域 外科学（骨外科学） 研 究 方 向 胫骨平台骨折的治疗效果 2016 年 3 月 万方数据Arthroscopy assisted with traditional open reduction treatment Schatzker - compared the curative effect of tibial plateau fracture
3、s Dissertation Submitted to Xinjiang Medical University In Partial Fullfillment of the Requirements for the Degree of Master of Medicine By XuKai Surgery Dissertation Supervisor: TianHe March,2016 万方数据论文独创性说明 本人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。与我一同工
4、作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 学位论文作者签名： 签字日期： 导师签名： 签字日期： 关于论文使用授权的说明 本人完全了解学校关于保留、使用学位论文的各项规定， （选择 “同意 /不同意 ”）以下事项： 1.学校有权保留本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文； 2.学校有权将本人的学位论文提交至清华大学 “中国学术期刊 (光盘版 )电子杂志社 ”用于出版和编入 CNKI中国知识资源总库或其他同类数据库，传播本学位论文的全部或部分内容。 学位论文作者签名： 签字日期： 导师签名： 签字日期： 万方
5、数据中英文缩略词对照表 英文缩写 英文全名 中文译名 TPF Tibial plateau fractures 胫骨平台骨折 ARIF arthroscopicreduction and internal fixation 经皮切开复位内固定术 ORIF Open reduction andinternal fixation 传统切开复位内固定术 万方数据目录 摘要 1 ABSTRACT 2 前言 3 内容与方法 5 1.研究对象 5 1.1 纳入与排除标准 5 1.2 病例收集结果 5 1.3 研究方法 6 2.手术过程及术后处理 6 2.1 术前准备 6 2.2 手术过程 6 2.3 术后
6、处理 8 3.统计学分析 8 结果 9 讨论 13 小结 19 致谢 20 参考文献 21 附录 24 综述 30 攻读硕士学位期间发表的学位论文 38 导师评阅表 39 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 1 关节镜辅助下与传统切开复位治疗Schatzker - 型 胫骨平台骨折的疗效比较 研究生：徐恺 导师：田禾 副教授 摘 要 目 的： 回顾性研究我院经关节镜辅助下切开复位内固定术与传统切开复位内固定术治疗 SchatzkerI-IV 型胫骨平台骨折患者的术中情况及术后疗效。 方 法： 回顾性分析 我院骨科 2012 年 01 月 至 2014 年 02 月 收治手术治疗的 Schatzk
7、er - 型胫骨平台骨折患者共 61例。分为关节镜组与传统手术组，术后随访 12-24 个月 (1.260.38)年 ；比较术中手术切口长度、手术时间、住院天数， Rasmussen 胫骨平台骨折影像学评分系统、术后经过长期随访患者患肢的膝关节 Rasmussen 功能评分以评定骨折复位满意程度，术后患者生活质量 SF-36 评分系统及术后患者膝关节满意度 VAS 评分来评价术后膝关节的功能。 结 果： 两 组 患者性别、年龄、 骨折的类型与膝关节内 合并损伤方面差异无统计学意义（ P0.05) 关节镜手术组平均住院时间、手术切口长度、及术中出血量分别为 (7.131.68) d、（ 6.27
8、1.16） cm、（ 65.238.12） ml，均显明显优于传统手术组 (P0.05)；但术后 3 月、 12 月 SF-36 评分 （ 72.456.97）、（ 93.486.75） 和术后 12 月 VAS 评分（ 2.470.51）相比较，关节镜组治疗更为明显(P0.05)，可见两组患者具有可比性。通过分析结果两组万方数据新疆医科大学硕士学位论文 17 手术方式在平均住院时间（ 11.752.33） d、手术切口长度（ 6.271.16） cm、术中出血量（ 65.238.12） cm 显示关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折比传统切开复位手术组更有优势，其差异具有统计学意义 (P 0.05)
9、，与国内外近期发表的研究 文献结果相符合 35,36。但两组手术方式的手术操作时间相比较差异无统计学意义， 可能与关节镜技术具有相当的学习曲线，如同大多数的新技术，术者操作过程中的熟练程度与术者的手术技巧及手术经验有关。通过本次研究随访患者术后康复及术后膝关节正侧位 X 线射片可见：关于关节镜手术组的术后 Rasmussen 胫骨 平 台骨折影像学评分优良率和术后 VAS 评分均明显高于传统手术组，由此可见关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折的解剖复位率及术后骨折愈合时间较传统手术更为明显。 6 关节镜辅助复位内固定治疗的不足 目前对关节镜治疗胫骨平台骨折 的不足，也有相关的文献进行了报道 37,38
10、。关节镜手术需要较高的技术要求及娴熟的操作技巧，若手术过程中操作生硬，可能造成手术时间过长，提高了术后切口感染及下肢深静脉血栓的发生率。手术过程中未达到手术视野清洁的持续生理盐水冲洗可能会渗入筋膜的间隙，术后可引起骨筋膜室综合症 39，骨手术过程中尽量不使用灌注泵，手术过程中予以放置锁定钢板或空心拉力螺丝钉的切口不宜较长，可避免关节囊的损伤，同时可以避免骨筋膜室综合症的发生， Kiefer 等 40曾经报道 1 例因术中的持续冲洗液外渗，导致术后发生消退的骨筋膜室 综合症术后急症采取切开减压术。熟练的手术操作同样是关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折至关重要的因素。王琦 41通过胫骨平台骨折关节镜辅助
11、下的治疗得出结果显示 Schatzker 型、 Schatzker 为较为复杂的类型，术中为达到复位目的需打开关节囊并大范围的剥脱胫骨近端的软组织以达到暴露手术视野的目的，与开放治疗的大范围剥脱软组织相同损伤关节腔内韧带及半月板的可能性较大，打开关节囊的同时就增加了手术的复杂性，延长了手术操作的时间，并增加了持续冲洗液外渗至筋膜见习的可能。也有相关的报道认为关节镜辅助下治疗复杂型的 胫骨平台骨折，术后得到了满意的效果 42,43。本组研究中的关节镜辅助下手术患者共 30 例，无复杂型的胫骨平台骨折患者，术中均未使用灌注泵冲洗关节腔，术后虽有患肢膝关节皮肤及软组织的肿胀，但经消肿治疗后症状缓解较
12、快，为采取切开减压术。 7 关节镜辅助复位治疗的注意事项 手术之前需要仔细阅读患者膝关节 X 线射片及膝关节 CT 平扫 +三维重建，明确胫骨平台骨折的 Schatzker 分类及平台塌陷的骨折块的移位情况；以便设计手术切口及手术方式，对体格检查后考虑关节内韧带及半月板损伤的患者完善膝关节 MRI 检查以明确诊断。 麻醉生效后予以膝关节胫骨平台骨折手法整复；手术过程中仔细操作，避免切开关节囊，以防止冲洗液压力较高时，通过损伤的关节囊渗入软组织间隙，可预防术后骨筋膜室综合症；精确的 解剖复位、牢固稳定的内固定装置及膝关万方数据新疆医科大学硕士学位论文 18 节术后的早期功能锻炼仍是胫骨平台骨折治
13、疗的标准，处理关节腔内的半月板、内、外侧副韧带、前、后交叉韧带对于膝关节预后的膝关节稳定性也有重要的作用；关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折，虽然手术创伤较小，术后患者恢复较快，但患者术后膝关节功能的恢复与患者术后的膝关节功能锻炼存在密切的联系，术后需根据康复医师的指导早期的进 行患肢无负重的功能锻炼，以预防患肢膝关节僵硬的发生率。 汤发强 44等通过股骨性的分析，研究了大样本量的骨折术后恢复欠佳的病例，得出影响胫骨平台骨折手术过程中复位程度不满意的较为重要的 7 个因素分别为：术中难以翘起全部压缩的骨折块；邻近胫骨棘的平台面因创伤呈现塌陷、扭转现象，此类创伤下复位后平台面可呈现凹陷；难以清除塌陷骨
14、折块与胫骨之间的骨折碎块；植骨过程中难以予以肉眼观测，骨缺损残腔内易形成空隙或过盛植骨造成骨折块的再次移位；内固定装置螺钉过紧容易导致复位的骨折块发生再次的移位；术中 C 型臂透视的过程中，患 肢体位摆放位置欠缺，影响患者评估骨折块的复位情况。 8 术后并发症的预防 本次研究中：关节镜手术组患者中有 2 例患者术后出现了患肢膝关节局部皮肤及软组织的肿胀， 1例患者拆线后出现胫骨远端切口处出现 1.5cm左右皮肤愈合欠佳， 1例患者曾出现术后膝关节僵硬，手术后因膝关节不适发现创伤性关节炎的患者 1例。传统切开复位内固定手术组 3 例患者术后切口愈合欠佳； 5 例患者出现术后膝关节僵硬；手术后因膝
15、关节不适发现创伤性关节炎的患者 7 例。 本次研究得出的预防胫骨平台骨折术后降低并发症的发生率的观点为：对于闭合性的胫骨 平台扶着需尽量等待膝关节局部的软组织水中消退，待局部皮肤状态好转后采取择期行手术治疗；术前熟悉膝关节血管神经的解剖，以便能够合理的设计适合骨折类型的手术切口，可有效的防止术后局部皮瓣的缺血性坏死；手术中以尖刀取微创手术切口时避免造成对关节囊的损伤，可很大减轻冲洗液渗入筋膜见习造成术后的骨筋膜室综合症；术后根据康复医师的康复训练方式适当的进行患肢功能锻炼，避免患肢过早下地负重行走。 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 19 小 结 通过关节镜辅助进行的胫骨平台骨折切开复位内固定
16、手术方式，在手术切口的长度、手术过程中的出血量、术后 Rasmussen 胫骨平台骨折影像学评分系统评定、术后 1 年 Rasmussen 功能评分，以及术后 SF-36 评分和术后患者膝关节满意度 VAS评分高于传统切开复位内固定术，但在手术过程的操作时间比较无明显的差异性。综上所述，在胫骨平台骨折的治疗中，关节镜的辅助有至关重要的作用，可广泛用语临床治疗。但术前仍需要完善相关的影像学检查以评估患者骨折的类型，为术中切口的设计及手术方式提供基础。 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 20 致 谢 三年的硕士学习即将结束，回想这新疆医科大学的学习与生活，紧张、忙碌又非常充实。时间飞逝，转眼 三年
17、即将过去，我感慨万千。首先感谢我的恩师田禾附教授悉心指导与热情关怀，在他身上，我不仅学到了知识，更 学到了如何谦虚做人，踏实做事，更懂得了严谨治学，平易处世之道。导师严谨的治学态度、坚实广博的学术基础、敏捷超常的科研思维能力、一丝不苟、实事求是的科学态度和勇于开拓的创新、进取精神对我来说是值得永远学习和效仿的楷模。本论文是在我的恩师的悉心指导下完成的，从选题开题、到最后的论文实施和写作，都倾注了他大量的时间、精力与心血。课题的顺利进行、论文的发表及学位论文最终完成都离不开恩师的关怀、指导和支持。导师胸怀 宽广、正直坦诚、对学生热情关怀、精心指导，使我从一个学生的角度对 “为人师表 ”四个字有了
18、更加深刻的认识，研究生期间从他身上所学到的思维方法和处事态度将使我终生受益。值此论文完成之际，谨向辛勤培养我的导师史晨辉教授表示最衷心的感谢！ 感谢新疆医科大学第一附属医院骨肿瘤科宋新华主任医师、张克远副主任医师，田征副主任医师、李刚副主任医师、孙学斌副主任医师、王翀主治医师、刘阳主治医师及全体医护人员在临床上对我的指导与帮助，在学习、生活上对我的热心帮助和大力支持。谨在此对他们三年来的辛勤培育和不倦教诲致以深深的敬意和真 诚的感谢。感谢我课题中涉及到的所有患者及其家属，我课题的顺利进行与他们积极地配合密切相关。感谢我的父母及亲友， 感谢他们对我三年研究生学习期间给予的关心、理解与支持，他们用
19、坚定的信心、乐观的生活态度、宽容和无私的爱陪我走过了这一段充满艰辛的求学之路。在论文完成之际，感谢所有培养、关心和帮助过我的各位老师、我的家人、朋友和同仁，愿他们身体健康，事业有成 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 21 参考文献 1 Stevens DG, Beharry R, Mckee MD, et al. Thelong termfunctional outcome of operatively treated tibial plateaufractures J. Jorthop Trauma, 2001, 15(5):312-320. 2 Lachiewicz P, Funeik T
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32、Surg Res. 2013 Feb;99(1 Suppl):S208-18. 31 Tandogan RN,Demirors H,Tuncay CI,et al. Arthroscopic assisted ercutaneous screw fixaction of select patellar fractures ArthroscopyJ,2002,18(2):156-162. 32 陈星佐 ,林朋 ,刘成刚等 .关节镜辅助复位内固定治疗胫骨平台 骨折的研究进展 J.中华创伤骨科杂志 ,2014,16(7):622-624. 33 Moore TM, Patzakis MJ, Harv
33、ey JP. Tibial plateau fractures: definition, demographics, reatment rational, and long-term results of closed tractionmanagement or operative reduction J Orthop Trauma J1987, 1:97-119. 34 邹国耀 ,唐志宏 ,张林等 .膝关节镜辅助微创内固定治疗胫骨平台骨折 J.中国微创外科杂志 ,2010,10(9):779-780,784. 35 吴世龙 ,刘金华 ,翟文亮等 .关节镜辅助下简单胫骨平台骨折的手术治疗及疗效
34、分析 J.贵阳中医学院学报 ,2008,30(3):26-28. 36 王健 ,唐晓波 ,董佩龙等 .胫骨平台骨折关节镜监视下复位内固定与切开复位内固定的疗效比较 J.中华关节外科杂志（电子版） ,2013,7(4):469-472. 37 Chan YS,Yuan LJ,Hung SS,et al. Arthroscopic assisted reduction with bilateral buttress plate fixatin of complex tibial plateau fractures.ArthroscopyJ,2003;19(19): 974-984 . 38 陈彦
35、,丁洪 ,翟建明等 .关节镜下微创治疗膝关节内骨折的疗效及并发症分析 J.安徽医药 ,2014,18(4):711-712. 39 杜生富 ,张永兵 ,吉旭彬等 .关节镜及 C 形臂 X 线机辅助下治疗胫骨平台骨折 J.中华创伤杂志 ,2013,29(10):976-978. 40 Kiefer H, Zivaljevic N, Imbriglia JE. Arthroscopic reduction and internal fixation (ARIF) of lateral tibial plateau fractures. Knee Surg Sports Traumatol Arth
36、roscJ. 2001 May;9(3):167-72. 41 王玮 ,金先跃 ,庄小强等 .关节镜监视与切开复位钢板内固定治疗低能量胫骨平台骨折的疗效比较 J.中国内镜杂志 ,2013,19(4):359-362. 42 楚晓丰 ,阮洪江 ,姚束烨等 .关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折 J.中国矫形外科杂志 ,2012,20(4):374-375. 43 ChartY, YuanL,HuanhS, et a1. Arthroscopic-assisted reduction with bilateral buttress plate fication of complex tibial
37、plateau fracturesJ.Arthroscopy.2003,1 9:974-984 44 赵快平 ,熊波 ,成明华等 .胫骨平台骨折术后并发症的分析及对策 J.中国骨与关节损伤杂志 ,2011,26(12):1118-1119. 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 24 附录 附表 1 胫骨平台骨折 Schatzker 分型 L1 Tibial plateau fracture Schatzker type 型 外侧平台单纯楔形劈裂骨折 型 外侧平台的劈裂和压缩骨折 型 单纯外侧平台的压缩骨折 型 内侧平台骨折 型 双髁骨折 型 关节面骨折合并干骺端和骨干完全分离 附表 2 膝关节
38、Rasmussen 功能评分 L2 The knee joint Rasmussen functional score 状态 分数 状态 分数 状态 分数 状态 分数 状态 分数 无痛 6 偶尔疼痛 5 固定疼痛 4 活动后持续疼痛 2 休息痛 0 正常 6 小于 10 4 10-20 2 大于 20 0 正常 6 大于 120 5 90-120 4 60-90 2 小于 60 1 正常 6 屈曲 20时不稳 5 伸直不稳定小于 10 4 伸直不稳定大于 10 2 正常 6 户外大于 1小时 4 户外 15min致 1 小时 3 仅室内行走 1 0 附表 3 Rasmussen 放射评分 L3
39、 Rasmussen radiation score 状态 分数 状态 分数 状态 分数 状态 分数 绕线 无 6 10mm 0 髁宽增加 无 6 10mm 0 内外翻 无 6 20 0 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 25 附图 1 疼痛国际评分标准 视觉模拟评分法 (Visual analogue scale， VAS)： VAS 用于疼痛的评估在我国临床使用较为广泛，基本的法是使用一条长约 10cm 的游动标尺，一面标有 l0 个刻度，两端分别 “0”分端和 “l0”分端， “0”分表示无痛， “l0”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能
40、代表自疼痛程度的相应位置，医师根据病人标 出的位置为其评出分数，临床评定以 “0-2”分为 “优 ”， “3- 5”分为 “良 ”， “6- 8”分为 “可 ”， “8”分为 “差 ”。临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分，并对疼痛治疗的 效果进行较为客 观的评价。此方法简单易行，相对比较客观，而且敏感。目前临床常用的 VAS 尺正面 “0”端和 “10”端之间有一游动标，背面有 “0- l 0”的刻度。实用而方便。 健康调查简表 SF-36 SF-36, 健康调查简表 (the MOS item short from health survey, SF-36)，是在 1988 年
41、 Stewartse 研制的医疗结局研究量表 (medical outcomes study short from, MOS SF )的基础上，由美国 波士顿 健康研究发展而来。 1991 年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的 SF-36。 SF-36 量表的内容： 1、总体来讲，您的健康状况是： 非常好 很好 好 一般 差 2、跟 1 年以前比您觉得自己的健康状况是： 比 1 年前好多了 比 1 年前好一些 跟 1 年前差不多 比 1 年前差一些 比 1 年前差多了 （权重或得分依次为 1， 2， 3， 4 和 5） 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的
42、健康状况是否限制了这些活万方数据新疆医科大学硕士学位论文 26 动？如果有限制，程度如何？ （ 1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： 限制很大 有些限制 毫无限制 （权重或得分依次为 1， 2， 3；下同）注意：如果采用汉化版本，则得分为 1， 2， 3，4，则得分转换时做相应的改变。 （ 2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： 限制很大 有些限制 毫无限制 （ 3）手提日用品。如买菜、购物等： 限制很大 有些限制 毫无限制 （ 4）上几层楼梯： 限制很大 有些限制 毫无限制 （ 5）上一层楼梯： 限制很大 有些限制 毫无限制 （ 6）弯腰、屈膝、下蹲： 限制很
43、大 有些限制 毫无限制 （ 7）步行 1500 米以上的路程： 限制很大 有些限制 毫无限制 （ 8）步行 1000 米的路程： 限制很大 有些限制 毫无限制 （ 9）步行 100 米的路程： 限制很大 有些限制 毫无限制 （ 10）自己洗澡、穿衣： 限制很大 有些限制 毫无限制 4、在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ （ 1）减少了工作或其他活动时间： 是 不是 （权重或得分依次为 1， 2；下同） （ 2）本来想要做的事情只能完成一部分： 是 不是 （ 3）想要干的工作或活动种类受到限制： 是 不是 （ 4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）： 是 不是 万方数据新疆医科大学硕士学位论文 27 5、在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有 无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （ 1）减少了工作或活动时间： 是 不是 （权重或得分依次为 1， 2；下同） （ 2）本来想要做的事情只能完成一部分： 是 不是 （ 3）干事情不如平时仔细： 是 不是 6、在过去 4 个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ 完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大 （权重或得分依次为 5， 4， 3， 2， 1） 7、在过去 4