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1、PDCA循环在临床护理中的应用一、医院为什么要做一、医院为什么要做PDCA 二、二、 PDCA 的基础理论的基础理论三、三、PDCA的内涵及特点是什么的内涵及特点是什么四、四、PDCA实践案例实践案例主要内容主要内容一、医院为什么要做一、医院为什么要做PDCA1、 PDCA适用于全院、全员适用于全院、全员 不仅适用于医院整体质量管理，也同样适用于医院各处、科室、个人等各项工作的持续改进；通过PDCA把医院各项工作有机联系起来，彼此协同，互相促进。一、医院为什么要做一、医院为什么要做PDCA2、 PDCA能够促进问题的解决PDCA的循环就是发现问题、解决问题的过程；问题已解决可以暂时不循环，待新
2、问题出现后再开始新的循环。精神病医院评审标准实施细则精神病医院评审标准实施细则中有中有13个条款个条款涉及质量管理工具涉及质量管理工具4 4. .2 2.5.5 医医院院、职能职能部部门门、各各临临床与床与医医技技科科室的室的质质量量管管理人理人员员能能够够应用应用全全面面质质量管量管理理的的原原理，理， 通通过过适适宜质宜质量量管管理理改进改进的的方方法法及质及质量量管管理理技术技术工工具具开开展持展持续续质质量量改进改进活活动动 ， 并并做做好好质量质量改改进进 效效果果评评价价。 4.2.5.1 医院与职能部门领导接 受全面质量管理培训与 教育，至少掌握 12 项 质量管理改进方法及质
3、量管理常用技术工具 ， 改 进质量管理工作。 【C】 1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。 2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。 【B】符合“C”，并 医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。 【A】符合“B”，并 对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。 4 4. .1 10.60.6 科科主主任 、任 、 护护士长士长与与具具备备资质资质的的质质量量控制控制人人员员组组成的成的质质量量与与安全安全管管理理团团队队 ， 能能用用质量质量 与与安安全全管理管理制制度度、岗位岗位职职责责、诊诊疗疗规规范范与质量与
4、质量安安全全指指标标，加加强强诊疗质诊疗质量量全全程程监控监控管管理理，定定期期评评价价质量质量，促促进进持续持续改进改进。 4.10.6.1 有科室质量与安全管理 小组负责科室医疗质量 与安全管理。 【C】 1.由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责科 室医疗质量与安全管理，人员构成合理，职责明确。 2.有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。 3.根据医院和科室目标， 制定科室质量与安全管理小组工作计划并组织实 施。 4.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。 【A】 符合“B”，
5、 并 科室质量与安全管理小组的工作计划得到有效落实，有完整的质量与安全管 理资料。 4.10.6.2 运用质量与安全监控指 标 ， 加强诊疗质量全程监 控管理。 【C】 有医疗质量与安全监控指标，至少包括： （1）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重。 （2）合并症预防和处理的效果评价。 （3）心理行为治疗效果评价。 （4）突发意外伤害的例数。 （5）与精神药品相关的意外事件例数。 【B】符合“C”，并科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量管理。 【A】符合“B”，并科室科室运运用用质质量量管管理理工工具具开开展全展全面面质质量量与与安安全全管管理理，有
6、持有持续续改改进进的的成成效效。 常用医疗质量管理工具常用医疗质量管理工具（一）传统（一）传统7 7种工具：种工具：调查表法、质控图、分类法（分层法）、排列图法排列图法（主次因素分析法）、（主次因素分析法）、因果分析图法（鱼刺图）、因果分析图法（鱼刺图）、直方图法、直方图法、散点图（相关图）。 （二）新（二）新7 7种工具种工具: :关联图、KJ法、系统图、矩阵图、矩阵数据分析法、PDPC法以及箭条图统称为“新七种工具”。 （三 （四）（四）追踪方法学追踪方法学（Trace Methodology，TM）是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。4、根
7、本原因分析根本原因分析（Root Cause Analysis,RCA）：是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 5、全面质量管理全面质量管理(Total Quality Management TQM)：指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。二、二、PDCA 的基础理论的基础理论（一）一）PDCA循环来源：循环来源：是由美国质量管理专家戴明博士戴明博士提出的，又被称为
8、戴明环。当年他在美国提出这个质量管理体系以后，没有受到重用，就带到日本了，所以日本所有的质量管理都是戴明博士开头的。它是全面质量管理全面质量管理所应遵循的科学工作程序科学工作程序，全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实施的过程。 （二）（二）PDCA 的含义：的含义：PPlan 计划计划，确定方针和目标，活动计划DDo 执行，执行，实地去做，实现计划内容CCheck 检查，检查，总结执行结果，注重效果，找出问题AAction 行动，行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训，未解决的进入下一个循环成功经验和失败教训，未解决的进入下一个循环二、二、PDCA 的基础理论的基础理论
9、（三）（三）PDCA的适用领域：的适用领域：PDCA精神是发现、改善各种管理困难。循环理论存在于所有的领域，大企业的管理、 环境污染的管理、医院的管理，小到部门小组的管理、教育训练、自我医院的管理，小到部门小组的管理、教育训练、自我管理等。管理等。它被 人们正式的或非正式、有意识或下意识地使用于自己所做的每件事和每一项活动。二、二、PDCA 的基础理论的基础理论（四）主要包括四个阶段八个步骤：（四）主要包括四个阶段八个步骤：PDCA循环的八个步骤：找问题、找原因、找要因、定计划、执行、检查、总结经验、提出新问题，提出新问题又进入循环的八个步骤：找问题、找原因、找要因、定计划、执行、检查、总结经
10、验、提出新问题，提出新问题又进入下一个循环。下一个循环。总结经验总结经验分析现状分析现状、找找问题问题找出原因订计划找主要原因找主要原因A AP PD DC C执行计划或措施检查计划或措施执行结果把未解决或把未解决或提出新问题提出新问题转入下一个转入下一个PDCAPDCA循环循环PDCA 4个阶段个阶段PDCA 4个阶段个阶段8个步骤个步骤二、二、PDCA 的基础理论的基础理论（五）（五）详解详解PDCA循环八步骤循环八步骤第一步，第一步，分析现状、分析现状、找出问题找出问题操作要点： （1）在做计划之前，需要分析一下现状是什么样子的？问题在哪里？可以分析质量问题、交期的问题、安全的问题以及效
11、率的问题。第一步找到问题，就像医生看病一样。（2）确定好问题后，收集数据以便更好的理解问题：比如可以利用查检表收集数据描述质量问题的现状，通过排列图来描述各类问题的相对重要性，通过直方图来描述某个问题出现的频率，通过控制图来描述质量的上下浮动情况。（3）通过数据分析，确定问题的现状，并经过讨论商定可测量的目标，分析实现目标的可行性； 二、二、PDCA 的基础理论的基础理论二、二、PDCA 的基础理论的基础理论 注意事项：注意事项： 确定问题是不是亟待解决的，实际存在的问题； 有目的的收集数据与使用图标，切勿滥用图表。 目标设定要科学可测。二、二、PDCA 的基础理论的基础理论第二步，分析原因操
12、作要点：操作要点：第一步把脉，第二步把完脉了，分析各种问题中的影响因素 组织小组成员用头脑风暴法找出所有可能的原因； 将这些原因绘制成因果图（鱼骨图）。本阶段涉及的的管理工具或方法有：因果图（鱼骨图、4M人、机、料、法） 和头脑风暴， 用这些方法来分析，到底有哪些因素？注意事项：注意事项： 小组成员都应参与，广开言路，激发灵感，尽可能找出所有原因； 要逐个问题、逐个因素详加分析； 切忌主观、笼统、粗枝大叶。二、二、PDCA 的基础理论的基础理论第三步，确定要因第三步，确定要因操作要点：操作要点：把所有的分析因素分析完了以后，再来分析主要因素是什么1. 通过小组讨论，确定所有因素的终末因素；2.
13、 对终末因素逐条确认，评估这些末端因素是否是要因；3. 确定真正影响问题的主要原因。本阶段涉及的的工具或方法有：头脑风暴、排列图注意事项：注意事项： 在这些因素中，要全力找影响质量的主要的、直接的因素，以便从主要因素入手解决存在的问题。 切忌“眉毛胡子一把抓”、“丢了西瓜捡芝麻”。切忌什么因素都去管，结果管不了而导致改进的失败。按照二八原则，大概有两个到三个是主要因素，找到主要因素才能够彻底解决问题，如果找不到主要因素，那问题是没办法解决的。第四步，制定计划第四步，制定计划操作要点：操作要点：1、针对影响质量的主要因素，用头脑风暴法获得解决方法；2、投票决定或用决策矩阵来决定最终解决方法，并制
14、定备选解决方案；3、针对解决方案，制定完整的行动计划，明确何时何地由谁来完成何事，所需资源及预期的结果。可制作甘特图来明确各项活动的开始结束时间，关键活动的联系。本阶段涉及的的工具有：本阶段涉及的的工具有：行动计划、甘特图注意事项： 措施和活动计划要具体、明确、全方位，切忌空洞、模糊 。 措施和活动计划要明确“5W1H”的内容，也就是说，要回答：为什么制定这一措施计划，预计达到什么目标，在哪里执行这一措施计划，由哪个单位或哪个人来执行，何时开始、何时完成，如何执行。一、一、PDCA 的基础理论的基础理论二、二、PDCA 的基础理论的基础理论这就是这就是5W1H： 为什么制定该措施(Why)？
15、达到什么目标（What）? 在何处执行（Where）？ 由谁负责完成（Who）？ 什么时间完成（When）？ 如何完成（How）？怎样去执行？怎样改进？如何做？怎样去执行？怎样改进？如何做？这些5W1H，都要在我们的计划里面出现，要考虑这五个问题。现在还有人再加一个H，就是5W2H，How much，就是做这个事情要花多少钱。如果计划很好，但是可能投入产出比不划算，所以，我们每做一个PDCA循环的时候，都要考虑要花多少钱。How much，就是现在非常流行的所谓的财商，做任何事情都有成本观念。 二、二、PDCA 的基础理论的基础理论第五步，执行计划第五步，执行计划操作要点：1.按既定的行动计划
16、和甘特图进行实施；2.按照既定的收集数据的方法进行数据的持续收集；本阶段涉及的的工具有：行动计划、甘特图注意事项： 执行中若发现新的问题或情况发生变化（如人员变动），应及时修改措施计划。 尽量将措施和结果可视化。二、二、PDCA 的基础理论的基础理论第六步，第六步，检查检查（评估结果评估结果、分析数据）分析数据）： 把执行结果与要求达到的目标进行对比操作要点：操作要点：1. 根据行动计划的要求，收集数据；2. 利用图表分析数据，展现改进结果；明确结果与目标相比如何？分析差距？3. 确定每个措施的有效性： a) 如果结果满意或可接受进入到处理阶段； b) 如果结果不满意回到步骤二；本阶段涉及的管
17、理工具有：查检表、排列图，直方图，控制图等。注意事项：检查效果要对照措施计划中规定的目标进行。检查效果必须实事求是，不得夸大，也不得缩小，未完全达到目标也没有关系。二、二、PDCA 的基础理论的基础理论第七步，标准化和进一步推广第七步，标准化和进一步推广操作要点：1.根据检查的结果进行总结，把成功的经验和失败的教训都纳入有关标准、规程、制度之中，定义所需的规则与指标，设立相关的测量手段，确定新的操作活动的沟通与培训；2.向管理层展示标准化情况；注意事项：这一步是非常重要的，需要下决心，否则质量改进就失去了意义。在涉及更改标准、程序、制度时应慎重，必要时还需要进行多次PDCA循环加以验证。非书面
18、的巩固措施有时也是必要的。二、二、PDCA 的基础理论的基础理论第八步，第八步，遗留问题：遗留问题：操作要点：操作要点：根据检查的结果提出这一循环尚未解决的问题，分析因质量改进造成的新问题，把它们转把它们转到下一次到下一次 PDCA PDCA 循环的第一步去。循环的第一步去。注意事项：注意事项：对遗留问题应进行分析，一方面要充分看到成绩，不要因为遗留问题而打击了对质量改进的积极性，影响了士气；另一方面又不能盲目乐观，对遗留的问题视而不见。质量改进之所以是持续的、不间断的，就在于任何质量改进都可能有遗留问题，进一步改进质量的可能性总是存在的，因而不要期望在一次PDCA循环中就解决所有的问题。有时
19、候一次解决掉，有时候可能要转几次。看病也是一样，最好的方法是保持自己的健康，不要去看病。换句话说，不出问题最好，出了问题解决问题有时候，不是一次两次就能解决的掉的。说明：说明：四个阶段必须遵循，不能跨越；八个步骤可增可减，视具体情况而定阶段阶段步骤步骤主要方法主要方法P1、分析现状、找出问题排列图、直方图、控制图2、分析各种影响因素或原因因果图（鱼骨图）3、找出主要的影响原因排列图、相关图4、制定改善质量的措施，提出行动计划，并预计效果回答“5个2H”Why：目标或目的What：何事Where：何地Who：谁做When：何时How：如何做Howmuch：经费、成本效益二、二、PDCA 的基础理
20、论的基础理论二、二、PDCA 的基础理论的基础理论 阶段阶段步骤步骤主要方法主要方法D5、执行计划或措施控制图C6、检查计划或措施执行结果排列图、直方图、控制图A7、总结经验制定或修改工作规程、检查规程及其他有关规章制度8、把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环| 设定目标设定目标：目标的表达应该是：目标的表达应该是“时间时间+ +要求要求+ +指标指标”。设立目标是应满足的。设立目标是应满足的条件，可以用条件，可以用SMARTSMART黄金原则黄金原则体现。体现。| S(specific)-S(specific)-明确性：具体标准，不能含糊和笼统。明确性：具体标准，不能含糊和笼统。| M
21、(measurable)-M(measurable)-衡量性，可度量。衡量性，可度量。| A A（acceptableacceptable）-可接受性：目标是要能够被执行人可接受性：目标是要能够被执行人 所接受。所接受。| R R（realisticrealistic）-实际性：指在现实条件下是否可行、实际性：指在现实条件下是否可行、 可操作。可操作。| T T（timedtimed）-时限性：完成目标的时间限制。时限性：完成目标的时间限制。SMARTSMART黄金原则黄金原则1、 PDCA是一种不断进步、持续改进的是一种不断进步、持续改进的管理科学管理科学2、 PDCA的特征是追求改变、追求
22、完善、追求卓越追求改变、追求完善、追求卓越3、 PDCA的要求是针对质量过程，以期达到量化和精细化管理量化和精细化管理4、 PDCA要求数字化数字化，根本原因分析，做事要有评估、追踪与考核5、 PDCA要求建立具体目标，并确定完成的期限及时效PDCA蕴含的最重要、最本质的内涵蕴含的最重要、最本质的内涵-80%的不足归诸于的不足归诸于20%的原因，的原因， 但我们常常花费过多的精力处理表象的不足，但我们常常花费过多的精力处理表象的不足， 而忽略背后的根本原因及找出解决根本原因的方案而忽略背后的根本原因及找出解决根本原因的方案PDCA要做的就是要做的就是-找到原因、找到原因、 找到最佳改进方案并验
23、证其效果找到最佳改进方案并验证其效果三、三、PDCA的内涵及的内涵及特点特点是什么是什么PDCA循环有四个明显的特点循环有四个明显的特点1周而复始周而复始PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，依此类推。2大环带小环大环带小环类似行星轮系，一家医院或组织的整体运行体系与其内部各子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组合体。 三、三、PDCA的内涵及的内涵及特点特点是什么是什么三、三、PDCA的内涵及的内涵及特点特点是什么是什么PDCA循环有四个明显的特点循环有四个明显的特
24、点3阶梯式上升阶梯式上升PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平逐步上升的过程。4统计的工具统计的工具PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法。作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具，典型的模式被称为“四个阶段”、“八个步骤”。做质量的心得就是：做质量的心得就是：标准化，就是制订一些程序、标准，不断地完善程序、标准；就不断地去发现问题、解决问题，把这两件事情做好了，整个质量管理就顺当了。很多管理不顺当的原因在于：很多管理不顺当的原因在于：PDCA 和5S两个做好了，医院管理就顺当了，这两个做不好，也就管不好，两个都是最简单，最基本的事情。 5S培养员工有素养，员
25、工就可以按标准去做。三、三、PDCA的内涵及的内涵及特点特点是什么是什么四、四、PDCA实例：减少糖尿病患者低血糖的发生实例：减少糖尿病患者低血糖的发生PDCA 减少糖尿病患者低血糖的发生减少糖尿病患者低血糖的发生PDCA 四、四、 PDCA实例：减少糖尿病患者低血糖的发生实例：减少糖尿病患者低血糖的发生PDCA 四、四、 PDCA实例：减少糖尿病患者低血糖的发生实例：减少糖尿病患者低血糖的发生PDCA 四、四、 PDCA实例：减少糖尿病患者低血糖的发生实例：减少糖尿病患者低血糖的发生PDCA 四、四、 PDCA实例：减少糖尿病患者低血糖的发生实例：减少糖尿病患者低血糖的发生PDCA 四、四、
26、 PDCA实例：减少糖尿病患者低血糖的发生实例：减少糖尿病患者低血糖的发生PDCA 四、四、 PDCA实例：减少糖尿病患者低血糖的发生实例：减少糖尿病患者低血糖的发生PDCA 四、四、 PDCA实例：减少糖尿病患者低血糖的发生实例：减少糖尿病患者低血糖的发生PDCA 四、四、 PDCA实例：减少糖尿病患者低血糖的发生实例：减少糖尿病患者低血糖的发生PDCA Check阶段 PDCA实例：减少糖尿病患者低血糖的发生实例：减少糖尿病患者低血糖的发生PDCA Check阶段阶段 PDCA实例：减少糖尿病患者低血糖的发生实例：减少糖尿病患者低血糖的发生PDCA PDCA实例：实例：Plan阶段阶段 P
27、lan阶段阶段 PDCA实例：实例：Plan阶段阶段 Plan阶段阶段 Do阶段阶段 Do阶段阶段 Do阶段阶段 Check阶段阶段 Check阶段阶段 Check阶段阶段 Check阶段阶段 Action阶段 Action阶段 Action阶段 Action阶段 Action阶段 Action阶段 Action阶段 四、我院四、我院PDCA实践案例实践案例我院我院PDCA实践案例实践案例提升提升病区病区住院患者腕带佩戴率住院患者腕带佩戴率 科室：护理部 制表时间：2015 年 11 月 30 日 一、改进项目：提升病区住院患者腕带佩戴率 二、监测结果： 1、2015 年 4 月 1 日 病区
28、住院患者腕带佩戴率为 0 2、2015 年 11 月 30 日 病区住院患者腕带佩戴率80.01% 预期时间： 2016 年 7 月 31 日 预期目标： 1、2016 年 3 月 1 日 病区住院患者腕带佩戴率95% 2、2016 年 7 月 31 日 病区住院患者腕带佩戴率为100% 三、项目负责人：卢秀琼 四、项目小组成员： 王丽梅 林秋英 黄雅玲 五五、问题叙述：问题叙述： 1、2015 年 4 月 1 日医院成立由 3 位高年资的护士长组成的护理质控组，分管全院的护理质量管理工作，质控组成立以来，根据中国医院协会患者安全目标根据中国医院协会患者安全目标(2014(2014- -201
29、5)2015)中第一点：严格执行查对制度，正确识别患者身份中第一点：严格执行查对制度，正确识别患者身份, ,结合医院实际情况，先把工作重点放在精神科住院患者的身份识别的管理上，检查检查时发现住院患者均未戴时发现住院患者均未戴腕带，腕带，大部分以采集患者的照片作为身份识别的主要方法，但仅在服药时使用，在患在患者外出检查，者外出检查，为为患者患者进行进行标标本本采采集、集、发发放放特特殊殊饮饮食、食、有创治疗等各类诊疗及护理活动有创治疗等各类诊疗及护理活动前前未使用，未使用，未使用有效的身份识别方法，未使用有效的身份识别方法，存在安全隐患。存在安全隐患。 PDCA实践案例实践案例 针对腕带佩戴率低
30、或无佩戴的问题， 20152015 年年 1111 月月 3030 日上日上午午召召护护理部例会，理部例会，大家一致认为大家一致认为，在精神科身份识别的正确性非常重要在精神科身份识别的正确性非常重要，在在精神科住院患者中有部分是无名患者、有部分患者存在语言交流障碍精神科住院患者中有部分是无名患者、有部分患者存在语言交流障碍等，如无有效的方法识别患者的身份，存在很大的安全隐患，等，如无有效的方法识别患者的身份，存在很大的安全隐患，腕带是腕带是患者住院期间医护人员对患者进行身份识别的有效工具患者住院期间医护人员对患者进行身份识别的有效工具，腕带的使用，腕带的使用对保证医疗安全起到重要作用，对保证医
31、疗安全起到重要作用，且中国医院协会患者的安全目标实施患者的安全目标实施细则从提倡使用腕带细则从提倡使用腕带提升提升到建立使用腕带作为患者的身份识别，到建立使用腕带作为患者的身份识别，会上经过充分的讨论，达成一致的意见，确立在全院住院患者推行腕带的佩戴，并进一步提升病区住院患者腕带的佩戴率列为护理部护理质量持续改进的项目。医护人员对患者进行身份识别的有效工具，腕带的使用对保证医疗安全起到重要作用，且中国医院协会患者的安全目标实施细则从提倡使用腕带提升到建立使用腕带作为患者的身份识别，会上经过充分的讨论，达成一致的意见，确立在全院住院患者推行腕确立在全院住院患者推行腕带的佩戴，并进一步带的佩戴，并
32、进一步提升病区提升病区住院患者腕带的佩戴率住院患者腕带的佩戴率列为列为护理部护理部护理护理质量持续改进的项目。质量持续改进的项目。 PDCA实践案例实践案例 六.是否展开调查与改进： 展开 PDCA 调查与改进 偶发性异常，不需调查 计划计划(Plan)(Plan) 1、分析原因，列出问题： 2015 年 11 月 30 日下午召开护理质量持续改进项目小组人员的会议，会上运用头脑风暴方法及因果分析图法（鱼骨图）的质量分析方法对为什么腕带佩戴率低或无佩戴进行原因分析，以查找存在不足，列出下列问题，见“特性要因图” 。并进行柏拉图要因分析，找出影响主要因素。 腕带佩戴率低或无佩戴腕带佩戴率低或无佩
33、戴的鱼骨图的鱼骨图分析分析 完成时间： 15-11-30 15-12-15 卢秀琼 护理人员 无佩戴腕带相关的制度及操作流程 喊床号、 姓名足够，没必要戴 其他 塑料腕带过敏 患者 腕带佩戴率低或无佩戴腕带佩戴率低或无佩戴 现有的制度不完善，可操作不强 戴了和没戴一样，没人看， 在精神科没有实际意义 不了解腕带的作用 医院未规定住院患者必须佩戴腕带， 没人检查 组织 不想让别人知道自己患病 字迹潦草看不清，信息内容与实际不符 戴着不舒服、不方便 水渍污染后模糊看不清 症状支配， 不合作 PDCA实践案例实践案例 腕带佩戴率低或无佩戴的柏拉图分析腕带佩戴率低或无佩戴的柏拉图分析 PDCA实践案例
34、实践案例腕带佩戴率低或无佩戴腕带佩戴率低或无佩戴的原因分析的原因分析 影响因素影响因素 数值数值 累积数值累积数值 累积比例累积比例 无佩戴腕带相关的制度及操作流程无佩戴腕带相关的制度及操作流程 2 28 8 2 28 8 19.0419.04% % 医院未规定住院患者必须佩戴腕带，没人检查医院未规定住院患者必须佩戴腕带，没人检查 2 24 4 5252 35.3735.37% % 戴着不舒服、不方便戴着不舒服、不方便 2323 7575 51.0251.02% % 不了解腕带的作用不了解腕带的作用 2020 9595 64.6264.62% % 不想让别人知道自己患病不想让别人知道自己患病
35、1 18 8 113113 76.8776.87% % 现有的制度不完善，可操作不强现有的制度不完善，可操作不强 1111 124124 84.3584.35% % 症状支配，不合作症状支配，不合作 8 8 132132 89.8089.80% % 戴了和没戴一样，没人看戴了和没戴一样，没人看。 5 5 137137 93.1893.18% % 喊床号、姓名足够，没必要戴喊床号、姓名足够，没必要戴，在精神科，在精神科没有实际意义没有实际意义 5 5 142142 96.6096.60% % 塑料腕带过敏塑料腕带过敏 3 3 145145 9898.60.60% % 字迹潦草字迹潦草及水渍污染及
36、水渍污染看不清，信息内容与实际不符看不清，信息内容与实际不符， 2 2 147147 100.00%100.00% PDCA实践案例实践案例订订计划计划（P P） （1 1）护理部质控组修订 “住院患者身份识别制度与核对程序”及“腕带标示识别制度” ，规定了住院患者必须佩戴腕带，拟定“无名患者身份识别与核对程序” 。 根据福建省护理质量敏感指标考核标准制定本院的质量与安全指标“患者身份识别执行正确率” 、 “腕带佩戴率”两项指标。 (2) 培训： 相关制度与流程、指标收集等的培训。 （3）要求各科室严格执行“住院患者身份识别制度与核对程序”、“腕带标示识别制度”“无名患者身份识别与核对程序”等
37、相关制度、流程。在全院住院患者使用腕带。 PDCA实践案例实践案例实施（实施（DoDo） 1、 培训：培训： 2015 年 12 月 24 日下午进行全院护士长的培训： 主要内容为护理规章制度与岗位职责内部试行版，第一章第二节护理核心制度，学习“住院患者身份识别制度与核对程序” 、 “腕带标示识别制度”等。 2、2015 年 12 月 25 日下午召开护理质量管理委员会，下发护理规章制度与岗位职责内部试行版。要求护士长严格按“严格按“住院患者身份识别制度与核住院患者身份识别制度与核对程序对程序”及”及“腕带“腕带标示识别制度”标示识别制度” ，使用腕带作为住院患者的身份识别，对，使用腕带作为住
38、院患者的身份识别，对个别不合作的个别不合作的患者患者用照片补充身份识别，对用照片补充身份识别，对塑料塑料腕带过敏者使用纸质腕带。腕带过敏者使用纸质腕带。 3、2016 年 1 月 27 日对全院护士培训护理规章制度与岗位职责内部试行版中的相关制度，解读“住院患者身份识别制度与核对程序” 、 “腕带标示识别制度”的实施要求。 4、 要求各科组织护士培训， 培训内容 “住院患者身份识别制度与核对程序” 、“腕带标示识别制度” “无名患者身份识别与核对程序”等相关制度、流程； 5、对患者的宣教，反复宣教佩戴腕带的重要性，以积极的方式进行教育，说明这是医院安全文化的一部分，是为了确保能够接受正确的医疗
39、。 6、20162016 年年 1 1 月月 8 8 日下发“日下发“20162016 年护理质量与安全指标监测计划表年护理质量与安全指标监测计划表” ，规定” ，规定科室每月要监测”身份识别执行正确率“及”腕带佩戴率“，上报护理部，科室每月要监测”身份识别执行正确率“及”腕带佩戴率“，上报护理部，护理部每季度对全院住院病区进行监测。护理部每季度对全院住院病区进行监测。 完成时间及负责人 2015.12.24-2016.1 卢秀琼 王丽梅 林秋英 PDCA实践案例实践案例检查检查(Check)(Check)： 1、2015 年 12 月 29 日下午组织组织全院性全院性护理专项检查护理专项检查
40、：患者身份识别制度、腕带标识识别制度落实情况的检查，腕带佩戴率为 90.11%。检查存在问题及分析： （附检查资料）（附检查资料） 2、2016 年 1 月 28 日，护理部再次进行患者身份识别制度、腕带标识识别制度落实情况的专项检查，腕带佩戴为 100%。 3、 2016年2月27日对1月份存在问题的追踪检查， 发现腕带佩戴率为 98.58%，比预期目标（95%）上升 3.5 个百分点。完成第一步目标。 4、 2016 年 4 月 21 日护理部检查全院各区腕带佩戴的正确性，5 月份 19 日进行跟进腕带佩戴中存在的问题。6 月 17 日完成全院腕带佩戴率检查，达到99.36%，基本达到目标
41、（100%） 。 检查情况检查情况如下如下： （1 1）实地了解实地了解在佩戴腕带过程中遇到的问题：在佩戴腕带过程中遇到的问题： 经了解总体反映良好， 患者腕带过程中主要存在腕带佩戴过松或过紧， 有的佩戴左手，有的佩戴右手，行治疗核对时发现腕带模糊不清等，为此质控组修订 “腕带核对流程” ， 对腕带的佩戴要求、 核对时间， 核对内容做了规范。 （2 2）提问提问并现场考核并现场考核各病区护士履行相关制度、流程情况。各病区护士履行相关制度、流程情况。 大部分护士回答较完整，现场模拟腕带佩戴、核对等，流程合理、清晰，护士较为完整执行腕带佩戴及核对流程。 （3 3）仍有个别极不合作的患者未佩戴。）仍
42、有个别极不合作的患者未佩戴。 完成时间及负责人 2015.12.24-2016.1 卢秀琼 王丽梅 林秋英 PDCA实践案例实践案例效果效果(Action)(Action)： 1 1、总结总结第一阶段第一阶段的的工作工作，对，对检查结果检查结果进行进行成效分析和评价，形成如下制度、标成效分析和评价，形成如下制度、标准、流程，指导今后的工作：准、流程，指导今后的工作： （1）建立建立并并完善完善了了“住院患者身份识别制度与核对程序住院患者身份识别制度与核对程序”、“”、“腕带标示识别制腕带标示识别制度度”“无名患者身份识别与核对程序无名患者身份识别与核对程序” 、 “腕带核对流程”“腕带核对流程
43、”等相关制度等相关制度、流程、流程；（详见附件）详见附件） （2）护士长严格执行上述制度，流程，每月进行“患者身份识别执行正确率” 、“腕带佩戴率”两项指标的监测。 （3）护理部每季度进行“患者身份识别执行正确率” 、 “腕带佩戴率”两项指标“患者身份识别执行正确率” 、 “腕带佩戴率”两项指标的监测。的监测。 （4）在第一阶段，各病区及护理部监测的“患者身份识别执行正确率” 、 “腕带佩戴率”两项指标均达到目标阈值。 （5）虽然腕带佩戴率未达 100%，但对极个别无佩戴的患者均以采集照片作为补充身份识别，并要求在所有的诊疗、护理活动中均必须使用，未发生身份识别的错误。 2 2、在这在这一循环
44、中存在的问题一循环中存在的问题，转入下一循环去解决转入下一循环去解决，提出，提出下一步下一步工作工作打算：打算： （1 1）仍有部分）仍有部分患者不合作，不佩戴，个别患者将腕带扯掉或咬、吃腕带患者不合作，不佩戴，个别患者将腕带扯掉或咬、吃腕带等等。 （2 2）信息系统不健全，腕带无可扫描的条码。）信息系统不健全，腕带无可扫描的条码。 （2）存在的问题存在的问题，转转到到下一下一个个 PDCAPDCA 循环循环的改进项目：的改进项目：提交并讨论在精神科病提交并讨论在精神科病房使用其他方式如指纹等作为身份识别；建立完整信息系统，使用移动终端。房使用其他方式如指纹等作为身份识别；建立完整信息系统，使
45、用移动终端。 1. 分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源5. 实施行动计划6. 评估结果（分析数据）7. 标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环PDCA小结p 计划（计划（P）是写你要做的p 执行（执行（ D）是做你所写的p 检查（检查（ C）是看你所做的p 处理（处理（A）是指导你下一步该怎么做使用PDCA循环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体系,可使质量得到持续改进。PDCA小结预预防重于一切防重于一切多一分付出少一分损失追根究底追根究底PDCA随时检视系统随时检视系统承认过去诊断现在预知未来感谢聆听感谢聆听