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1、病例讨论l 62/Fl 主诉：发现肿瘤指标异常增高2月余。l 现病史: 患者于2月前甲状腺术后随访检查过程中，发现CA199异常升高。当时无恶心呕吐，无发热头疼，无消瘦乏力，无腹泻，无便秘，无皮肤巩膜黄染，于外院就诊，监测CA199水平，结果显示指标持续高于正常值，遂行CT、MR检查，结果提示胰尾部占位，MT可能，未予以特殊治疗。遂来院就诊，为求进一步诊疗收入科。l 患者发病以来，神清，精神可，胃纳可，小便可，大便可 ，体重无明显减轻。相关检查甲胎蛋白2.46ng/mL0-8.78ng/mL糖类抗原12512.30U/mL35.00U/mL糖类抗原199348.90U/mL35.00U/ml糖
2、类抗原7241.51U/mL8.20U/ml癌胚抗原2.11ng/mL5.00ng/ml鳞状细胞癌相关抗原0.90ng/mL1.50ng/ml影像表现病理1“胰体尾+脾脏切除标本”：部分胰腺大小7*4*3cm，距胰腺切缘6cm、胰尾部近脾门处见一肿块，大小2*1.5*1cm，切面灰白质硬；距胰腺切缘1.5cm处切面见一灰黄结节样病灶，大小1.5*1.5*1cm，切面灰白灰黄，质中偏硬，与周围组织界不清，其余胰腺组织灰黄质中。脾脏大小10*6*2cm，切面暗红，质软，未见明显病变。“胰体尾+脾脏切除标本”：胰尾部导管腺癌-级，浸润胰周纤维脂肪组织。 脾脏未见癌累及。病例2 64/F 主诉：体检发
3、现胰腺体尾部占位2月余。 现病史：患者2015-08 体检发现 胰腺体尾部占位， 当时无恶心呕吐，无发热头疼，无消瘦乏力， 无腹泻，无皮肤巩膜黄染，遂来院就诊。发病以来，神清，精神可，胃纳可，二便可，体重无明显减轻。 查体：全腹平软 ，全腹部无 压痛，无反跳痛，全腹部无包块。相关检查甲胎蛋白1.18ng/mL0-8.78ng/mL糖类抗原12514.80U/mL35.00U/mL糖类抗原19928.10U/mL35.00U/ml糖类抗原7241.81U/mL8.20U/ml癌胚抗原1.40ng/mL5.00ng/ml鳞状细胞癌相关抗原0.80ng/mL1.50ng/ml实验室检查：白细胞计数4
4、.80109/L3.69-9.16109/L中性粒细胞%64.250.0%-70.0%淋巴细胞%22.120.0-40.0影像表现平扫：16-27HU动脉期：78-92HU门脉期：68-80HU病理2胰体尾+脾脏切除标本：胰腺大小652cm，已切开，距胰腺切缘0.5cm，见一肿块，肿块大小1086cm，切面灰白、灰红、灰黄，囊实性，实性区质中；脾脏大小1072cm，重约400g，切面暗红，质软，未见明显占位性病变，脾门附脂肪组织，大小1072cm，未及明显结节。“胰体尾+脾脏切除标本”胰腺浆液性微囊腺瘤，伴纤维化、钙化，局部梗死；胰腺切缘未见肿瘤累及。脾脏肉芽肿性病变。病例3l 84/Ml 主
5、诉: 体检发现胰腺肿物5年。l 现病史: 患者于5年前体检腹部CT示“胰腺钩突下部软组织结节影，考虑肿瘤性病灶可能性大”。当时无恶心呕吐，无发热头疼，无消瘦乏力，无腹泻，无便秘，无皮肤巩膜黄染。予定期随访观察，肿物逐渐增大，现患者来院就诊，为求进一步诊疗收入科。 患者发病以来，神清，精神可，胃纳可，小便可，大便可，体重无明显减轻。l 既往史：高血压史，40年余，糖尿病史，20年余。 相关检查白细胞计数8.40109/L3.97-9.15109/L中性粒细胞%67.750.0%-70.0%淋巴细胞%25.620.0-40.0甲胎蛋白2.77ng/mL0-8.78ng/mL糖类抗原1256.10U
6、/mL35.00U/mL糖类抗原1996.00U/mL35.00U/ml糖类抗原7245.31U/mL8.20U/ml癌胚抗原1.78ng/mL5.00ng/ml鳞状细胞癌相关抗原0.30ng/mL1.50ng/ml影像表现10-40HU10-64HU10-75HU病理3“胰十二指肠切除标本”：胰腺大小5*5*3cm，距切端0.5cm，见一囊性病灶，直径0.4cm，已剖开，壁厚0.1-0.2cm，内壁略粗糙，附坏死物。胆总管长4.5cm，周径1.5-2.5cm，找到肠旁结节3枚，直径0.3-0.4cm。肿瘤组织排列成梁索状，细胞立方形，胞浆嗜酸，核圆形或卵圆形，深染，可见小核仁，核分裂象罕见。
7、胰腺神经内分泌肿瘤，G1；十二指肠乳头、胆总管切端、十二指肠两切端均未见肿瘤累及；免疫组化：I2015-657：肿瘤细胞 CD99（细胞浆+，少数伴核旁点状+），-catenin（细胞膜及核旁点状+），CD56（+），CgA（+/-），NSE（+），SYN（+），E-Cadherin（+），Ki67（2%+），AE1/AE3（-/+）。病例4l57/Fl 主诉主诉:左上腹痛10月。l 现病史现病史:患者于10月前 ， 无明显诱因下 ，自感左上腹疼痛 呈持续性。当时无 恶心呕吐，无发热头疼，无消瘦乏力，无腹泻，无便秘，无皮肤巩膜黄染，于外院就诊， 腹部CT“胰管扩张，肝右叶钙化”，予未行治疗，患
8、者症状自行缓解；半月前患者再次出现左上腹疼痛，复查腹部CT示“胰腺颈部IPMN?” 。l 患者发病以来，神清，精神可，胃纳可，小便可，大便可 ，体重无明显减轻。相关检查甲胎蛋白1.42ng/mL0-8.78ng/mL糖类抗原12522.70U/mL35.00U/mL糖类抗原199124.80U/mL35.00U/ml糖类抗原7241.40U/mL8.20U/ml癌胚抗原2.03ng/mL5.00ng/ml鳞状细胞癌相关抗原0.50ng/mL1.50ng/ml白细胞计数5.71x109/L3.69-9.16x109/L中性粒细胞%72.650.0%-70.0%淋巴细胞%22.120.0-40.0
9、淀粉酶290U/L28-100U/L影像表现10HU病理4胰腺头体交界部见一巨大囊性病灶，直径5cm，位于PV前方。游离胰腺下缘，清晰显露PV，SMV，SV，建立胰腺后方隧道，瘤体周围炎症粘连较严重囊壁样组织一枚，大小5*3*2cm，壁厚0.8-1.5cm，内壁暗红，另附少量灰黄胰腺组织，大小1.5*1.2*0.6cm。“胰腺中段”假性囊肿伴出血。胰腺囊性肿瘤l 损伤、炎症相关性：损伤、炎症相关性：假性囊肿；十二指肠旁囊肿；感染性；l 肿瘤性：肿瘤性：粘液性（IPMN，MCN；潴留囊肿；PDCA囊变等）;浆液性（SCN，VHL相关)；非特定：导管内管状腺瘤；淋巴管瘤；SPN；畸胎瘤等l 先天性
10、：先天性：前肠囊肿；十二指肠憩室等；l 其它：其它：淋巴上皮囊肿；胰腺内副脾表皮样囊肿；内异症；错构瘤；继发性肿瘤等 假性囊肿 假性囊肿：常见；假性囊肿：常见；常继发于急慢性胰腺炎、外伤、术后等（病史）；炎性刺激造成纤维组织增生并将其包绕而成，无胰腺上皮细胞。 可单房或多房，单房多见；壁厚；坏死物或出血或气体；慢性后合并钙化；伴或不伴胰腺炎。影像表现12-32HU影像表现 囊腺瘤浆液性SCN：边界清，分叶状，星芒状瘢痕；钙化星芒状瘢痕；钙化；胰头多见；胰管一般无扩张；密度较均匀；中老年女性多见。 寡囊型；壁薄，内生性多见，密度均匀，出血少见；与假性囊肿鉴别（病史；囊壁；内容物）。 微囊型：无数
11、微小囊；蜂窝状蜂窝状；边界清；中度强化中度强化；与SPT鉴别（年龄，出血，钙化；坏死）；MR利于显示分隔。 实性SCN：少见；稍低密度实性肿块；增强表现为富血供，与NET难鉴别。 囊腺瘤粘液性MCN：相对少见，体尾部多见。F:M=20:1乳头样结节；大囊、壁厚、间隔、外周钙化。可癌变可癌变（实性成分增多，厚间隔，钙化；侵袭性改变） IPMN 主胰管型 分支胰管型 混合型 胰腺导管腺癌 胰腺常见恶性上皮肿瘤，临床无特异症状体征，腹痛、黄疸、消瘦；警惕不典型表现（慢性胰腺炎背景，外生性生长，等密度，囊性为主，） 相对乏血供，具有嗜管性、嗜神经性，出血坏死不多见 阻塞导管，阻塞性胰腺炎，胰管扩张，双
12、管征；潴留性囊肿； 侵犯血管，管壁毛糙、狭窄、闭塞；周围脂肪间隙模糊 MRI：脂肪抑制T1低，T2高；DWI高信号； CA199升高，敏感性约80%，特异性60%-70%；神经内分泌肿瘤2010WHO2010WHO分型：分型： 神经内分泌肿瘤 神经内分泌癌 混合型神经内分泌癌 部位特异性和功能性神经内分泌肿瘤（胰岛素瘤；胃泌素瘤；副神经节瘤；生长抑素瘤；血管活性肠肽瘤；）根据临床表现：根据临床表现： 无功能性无功能性 有功能性有功能性无功能性：无功能性：一般较大（5-6cm），类圆形，有包膜；分叶状；分界清；混杂密度；斑片钙化（中央多见）；囊变亦多见；常向外生长； 囊性：囊性神经内分泌肿瘤占囊
13、性神经内分泌肿瘤占PanNETsPanNETs的的13-17%13-17%；占所；占所有胰腺囊性肿瘤的有胰腺囊性肿瘤的3-8%3-8%；界清，边缘强化明显；可合并出；界清，边缘强化明显；可合并出血；壁及分隔、部分实性成分强化明显；一般不侵犯胰管；血；壁及分隔、部分实性成分强化明显；一般不侵犯胰管； 实性 混合性有功能性：有功能性：临床症状；一般较小（薄层动态增强）；强化明显；极少数出现囊变；不到10%可多发。 神经内分泌癌：神经内分泌癌：占内分泌肿瘤不足2-3%；胰头多见；坏死；钙化；侵犯周围组织，但累及导管较PDCA少见；外生性生长的肿瘤须与腹膜后巨淋巴增生症和淋巴瘤鉴别。胰腺囊性肿瘤需要明确的问题：需要明确的问题：1.肿瘤的定位（头/颈/体/尾；胰腺内/外；腹膜后？）2.病变的性质（良性/交界性/恶性/；结合实验室检查；诊断和鉴别诊断）有提示意义的征象：有提示意义的征象：1.囊性/实性/混合型；2.年龄；性别；密度；分隔；钙化；出血；3.周围组织：分界清/不清，血管受侵是/否；谢谢！