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1、胰腺囊性病变的影像诊断天津肿瘤医院放射科鲍润贤 胰腺囊性病变的分类胰腺囊性病变的分类 先天性先天性单发或多发真性囊肿单发或多发真性囊肿少见少见von Hippel-lindau病病少见少见囊性纤维化囊性纤维化少见少见炎症性炎症性假性囊肿假性囊肿很常见很常见脓肿脓肿较常见较常见寄生虫性寄生虫性包囊虫病包囊虫病少见少见良性肿瘤良性肿瘤浆液性囊腺瘤（微囊腺瘤）浆液性囊腺瘤（微囊腺瘤）较常见较常见囊性畸胎瘤囊性畸胎瘤少见少见腺泡性囊腺瘤腺泡性囊腺瘤罕见罕见淋巴管瘤淋巴管瘤罕见罕见血管瘤血管瘤罕见罕见副神经节瘤副神经节瘤罕见罕见恶性或潜在恶性肿瘤恶性或潜在恶性肿瘤粘液性囊性肿瘤粘液性囊性肿瘤较常见较常见
2、导管内乳头状粘液性肿瘤导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN)较常见较常见实性乳头上皮性肿瘤实性乳头上皮性肿瘤 少见少见囊性岛细胞瘤囊性岛细胞瘤较少见较少见淋巴瘤淋巴瘤少见少见未分化癌未分化癌罕见罕见转移瘤转移瘤罕见罕见分类胰腺假性囊肿 1.典型炎症后胰腺假性囊肿 2.慢性胰腺炎基础上的胰腺假性囊肿 3.无急性胰腺炎发作史的胰腺假性囊肿 胰腺囊性肿瘤 1.浆液性囊腺瘤 2.粘液性囊性肿瘤 3.导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMT)4.实性及乳头上皮性肿瘤（SPEN)5.囊性岛细胞瘤 胰腺假性囊肿最常见，约占全部胰腺囊性病变的8590富含淀粉酶液体的局限积聚，位于胰腺组织内或邻近胰腺，围有纤维性壁，不具有
3、上皮性内衬CT所见为圆或卵圆形液体积聚，有菲薄不太明显的壁或厚壁而有强化大多数为急或慢性胰腺炎的并发症，或继发于胰腺外伤或手术临床表现包括（a）发生在急性胰腺炎后（图14）；（b）在慢性胰腺炎基础上的急性发作（图5）；（c）无胰腺炎史的假性囊肿平扫CT显示胰腺水肿，境界模糊，胰尾周围积液（箭）伴胰周炎性改变，符合急性胰腺炎一月后，强化CT显示囊性肿块，胰周炎性改变明显减轻2年后CT随访，显示单房性低密度液体积聚，有境界清晰薄壁63岁女性，上腹痛强化CT见胰腺水肿及胰周炎性改变，符合急性胰腺炎2月后CT随访显示较厚壁的囊肿（箭），代表一成熟的假性囊肿4个月后CT见假性囊肿吸收31岁男性，左上腹痛
4、35岁急性胰腺炎患者的感染性坏死及胰腺脓肿，有腹痛及轻度白细胞增多(a)增强CT显示不均低密度液体积聚（箭），3周保守治疗后爆发高烧及明显白细胞增高(b)3周保守治疗后CT见积液增大，含高密度残屑（箭），穿刺证实有感染，穿刺引流后症状消失(c)2月后CT随访见积液缩小（箭）45岁男性，曾有上腹痛发作，但无提示感染的临床发现强化CT扫描见囊性肿块，内含高密度区（箭），符合新鲜出血诊断：胰腺出血性假性囊肿增强CT见胰管扩张（箭），轻度胰腺萎缩，符合慢性胰腺炎诊断强化CT扫描示胰头圆形低密度肿块（弯箭），代表假性囊肿。胰管有扩张（直箭）强化CT示胰腺钙化（箭），符合慢性胰腺炎42岁男性，有酒精性胰腺
5、炎史。慢性胰腺炎伴胰内假性囊肿典型炎症后胰腺假性囊肿临床表现有急性胰腺炎CT上胰周有炎症改变，随后演变为胰周液体积聚，有壁或包膜（图1）急性发作后46周发生假性囊肿如囊肿小于6cm直径或患者无症状，可保守治疗，因假性囊肿可自行吸收（图2）单房性假性囊肿多于多房性假性囊肿囊壁呈薄或厚壁，壁厚均匀，壁有强化（待续）假性囊肿的合并症包括：感染；出血；破裂；及造成腹部其他脏器的梗阻假性囊肿的继发感染是一可怕的并发症，有高的致残率和死亡率如无临床资料，X线上鉴别单纯无合并症的假性囊肿与感染性坏死、胰腺脓肿或出血很难（图3、4）慢性胰腺炎基础上的胰腺假性囊肿慢性胰腺炎最常见是由嗜酒引起慢性胰腺炎亦可伴发于
6、高脂血症或甲旁亢.创伤.及胰导管慢性阻塞假性囊肿可发生于慢性胰腺炎，被意外发现，无急性胰腺炎史；或在突然加重时出现假性囊肿当伴发于实质钙化或导管结石.导管扩张及实质萎缩时，诊断较易（图5）如不伴慢性胰腺炎征象，则与IPMT极难鉴别无急性胰腺炎发作史的假性囊肿意外发现的胰腺囊肿常小于有症状的胰腺囊肿胰腺囊肿需与囊性肿瘤鉴别，即使有胰腺炎但在临床和影像学上无近期发作证据时无胰腺炎病史及影像学证据的假性囊肿需用US,CT,内窥镜US抽吸或活检，或至少随访77岁妇女，无胰腺炎病史，意外发现的胰腺假性囊肿（a)多层2.5mm强化扫描显示椭圆形低密度肿块，无囊内分隔或壁结节（箭）(b)冠状面重建，显示此囊
7、性肿块与胰实质的关系胰腺囊性肿瘤浆液性囊腺瘤粘液性囊性肿瘤导管内乳头状粘液性肿瘤（intraductal papillary mucinous tumor，IPMT)实性及乳头上皮性肿瘤（solid and papillary epithelial neoplasm，SPEN)囊性岛细胞瘤浆液性囊腺瘤亦称微囊腺瘤多见于妇女，60岁以上者无症状或诉腹痛，体重减轻肿瘤由多发不等大小囊肿（0.2至2.0cm）组成，最大可达1.4至27cm中心瘢痕伴钙化为其特征囊肿呈蜂窝状，符合无数囊肿（图7）CT上，按囊肿大小及纤维组织量，亦可呈实性（图8）（待续）增强CT见胰头及勾突蜂窝样低密度肿块（箭），蜂窝样
8、表现乃系多数微小囊性结构所致B超显示肿块呈低回声，乃系小囊之间界面所致，肿块后方有回声增强标本切面可见无数小囊45岁女性，右上腹痛。浆液性囊腺瘤75岁男性意外发现的浆液性囊腺瘤1.25mm多层强化CT扫描显示胰尾分叶状低密度肿块（白箭），纤细分隔内可有强化的血管影（黑箭）从外围进入肿块冠状面重建显示肿瘤（箭）与正常胰管（箭头）之间无明显交通无症状者常不需手术，因罕见恶变巨囊或少囊的浆液性囊腺瘤很难与粘液性囊腺瘤鉴别位于胰头，分叶状，壁无强化可有别于粘液性囊腺瘤分叶状轮廓亦有别于假性囊肿超声及CT扫描显示胰头界清囊性肿块，内有分隔，分隔有钙化（箭）56岁妇女，有上腹痛，少囊性（oligocyst
9、ic）浆液囊腺瘤内窥镜胰管造影见胰管被肿块压迫移位标本示分叶状，多分隔的囊性肿块粘液性囊性肿瘤在胰腺囊性肿瘤中最常见囊壁有产生粘液的柱状细胞单房或多房从囊壁有时可见一乳头状赘生突向腔内增强的多个分隔及实性壁结节为其典型表现（图10）1025有边缘钙化，有别于浆液性囊腺瘤的中心性钙化内镜US检测囊内分隔及小的实性壁结节优于CT (待续）67岁妇女，意外发现的粘液性囊腺瘤增强CT扫描见胰尾囊性分叶状肿块，有少许分隔65岁妇女，意外发现的粘液性囊腺瘤增强扫描见胰头卵圆形低密度肿块（箭），伴隐约见分隔B超显示复合性囊性肿块，有分隔（箭）手术证实为粘液性囊腺瘤38岁妇女，右上腹痛增强CT见胰尾界清.圆形
10、低密度肿块（箭），有纤细分隔（箭头）内镜B超显示肿块内多个分隔60岁男性意外发现的粘液性囊腺癌增强CT见胰头多房性囊性肿块（箭），有分隔内镜B超示复合实囊性肿块手术证实：粘液性囊腺癌肿瘤呈圆或卵圆形，表面光滑沿内壁常有继发性小囊（图11）偶尔与胰导管有交通可为良性和恶性，单凭影像难鉴别(图12）粘液性囊性肿瘤应手术切除，因均具潜在恶性47岁妇女，有左上腹痛增强CT扫描胰尾巨大囊性肿瘤伴边缘一簇小囊（箭）粘液性囊腺瘤52岁妇女，上腹痛强化CT显示胰尾薄壁囊肿，尽管无胰腺炎病史，薄壁囊肿仍被考虑可能为假性囊肿，但在外侧有细小壁结节箭），最初被忽略手术证实为粘液性囊腺癌导管内乳头状粘液性肿瘤（IPM
11、T）特征为胰导管上皮乳头状增生及产生粘液主导管或侧支导管囊样扩张并含稠粘粘液分泌患者有非特异性腹部症状有时血淀粉酶升高典型地发生在老年，男性更多见可分为主导管型、分支导管型及混合型，各具不同影像学表现（待续）典型部位（勾突），典型表现（导管葡萄样囊样扩张）及ERCP上见与导管相交通，可区别于其他囊性病变分支导管型的典型表现为：勾突分支的导管明显扩张并充满粘液导管与囊性病变间的交通可在薄层CT、MR及MR胰胆管造影片上见到（图15）多发分支胰管型IPMT增强CT见胰头胰体多发囊性肿块（直箭）胰管扩张（弯箭）冠状面重建显示囊性肿块与扩张的胰管之间有交通（箭）分支胰管型IPMTMR胰胆管片显示胰囊性
12、肿块（箭），与胰导管间有无交通不清轴位T2W MR显示肿块与胰管间有交通（箭头）主胰管和分支胰管混合型IPMT55岁男性，腹痛ERCP显示主胰管及分支胰管扩张，导管内因粘液而造成充盈缺损（箭）MR胆胰管造影显示主胰管扩张及充盈缺损（箭），胰头及勾突部分支胰管亦扩张76岁男性，发热及梗阻性黄疸增强CT显示明显扩张的分支胰管伴壁增厚（箭）内窥镜B超见扩张的分支胰管伴结节样壁增厚，提示为复合性实囊性肿块。针吸针头（箭）手术证实为导管内乳头状粘液性腺癌实性及乳头上皮性肿瘤（SPEN）亦称实性及假乳头状肿瘤、乳头及囊性肿瘤或实囊性肿瘤低恶性潜势，预后良好典型地见于年轻女性亚裔及黑人好发大多数有非特异性体征和症状，包括恶心、呕吐及腹痛或胀满 （待续）肿瘤较大、界清、缓慢生长肿瘤内部从纯囊性至完全实性常围有厚、界清的边缘内部结构的表现取决于肿瘤的出血及坏死程度增强CT见胰头囊实混合性肿块（箭）轴位T1W MR高信号强度区由于肿块内出血（箭）32岁妇女，上腹痛标本显示实性肿块，有不规则囊性变及出血。注意有较厚的纤维性包膜诊断：SPEN