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1、对凝血机制的新认识正常内皮细胞有强烈抑血作用内皮损伤诱发血栓形成示意图内皮损伤诱发血栓形成示意图Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-42835 X 109典型血管的剪切率血管类型血管类型剪切率剪切率 ( (s s-1-1) )静脉静脉20 -20020 -200大动脉大动脉300 - 800300 - 800小动脉小动脉500 - 1,600500 - 1,600狭窄冠状动脉狭窄冠状动脉800 - 10,000800 - 10,000动脉血栓形成高流速、高流速、高度依赖血小板高度依赖血小板动动
2、脉脉 预防和治疗动脉系统血栓预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板抗血小板+ +抗凝治疗抗凝治疗静脉血栓形成 低流速 对血小板依赖程度很低静静脉脉预防和治疗静脉系统血栓预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主抗凝治疗为主动脉系统血栓形成动脉系统血栓形成高度依赖血小板高度依赖血小板抗血小板抗血小板+抗凝治疗抗凝治疗心腔内血栓形成心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成静脉系统血栓形成对血小板依赖较低对血小板依赖较低抗凝治疗为主抗凝治疗为主XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白
3、原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统对传统凝血模式的质疑对传统凝血模式的质疑XIIaXIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统 凝血机制的新认识凝血机制的新认识XIIa血小板血小板激活激活XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 （接触性血栓途径）（接触性血栓途径） 外源性凝血系统外源性凝血系统 （自身血栓途径）（自身血栓途径）修订的凝
4、血模式修订的凝血模式XIIa血小板血小板激活激活XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白Xa 内源性凝血系统内源性凝血系统 （接触性血栓途径）（接触性血栓途径） 外源性凝血系统外源性凝血系统 （自身血栓途径）（自身血栓途径）XIIa抗凝血酶III普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa 与 抗IIa 活性普通肝素普通肝素平均分子量平均分子量1500015000有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性低分子肝素低分子肝素平均分子量平均分子量45004500 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性戊糖戊糖平均分子量平均分子量17281728只有抗只有抗XaX
5、a活性活性常用抗凝药物抗凝特性v 普通肝素：普通肝素： 有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性v 低分子肝素：法安明低分子肝素：法安明 克塞克塞 速碧林速碧林 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性v 戊糖：磺达肝素钠戊糖：磺达肝素钠 只有抗只有抗XaXa活性活性v 水蛭素类：比伐卢丁水蛭素类：比伐卢丁 只有抗只有抗IIaIIa活性活性XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 （接触性血栓途径）（接触性血栓途径） 外源性凝血系统外源性凝血系统 （自身血栓途径）（自身血栓途径）ACT可以反映药物抑制
6、接触性血栓的能可以反映药物抑制接触性血栓的能力力XIIaACT：白陶土：白陶土+全全血血APTT:白陶土白陶土+血血浆浆 不同抗凝药物抑制接触性血栓的能力只具有抗只具有抗IIaIIa活性的水蛭素可明显延长活性的水蛭素可明显延长ACTACT只具有抗只具有抗XaXa活性的戊糖不延长活性的戊糖不延长ACTACT低分子肝素仅轻度延长ACT同时具有抗同时具有抗XaXa与与IIaIIa活性的肝素可明显延长活性的肝素可明显延长ACTACTACT的延长与肝素类药物的抗的延长与肝素类药物的抗IIa活性活性相关相关达肝素对ACT地影响抗凝血酶III只灭活游离状态的凝血因子依诺肝素和磺达肝癸钠的导管相关性血栓依诺肝
7、素共8例：6例在末次使用依诺肝素6小时内且未使用UFH的情况下发生发生率为 6/1431=0.42%在使用了研究用UFH的依诺肝素组患者中有1例1例的PCI时间未确定磺达肝癸钠共29例 (磺达肝癸钠组未常规使用UFH) 发生率为 29/3135=0.9%当PCI术前使用开标UFH (平均5000 U )时 ，仅有1 例 导管相关性血栓的报告肝素类药物抗肝素类药物抗IIa活性差活性差异异 产品平均分子量（D）抗Xa/抗IIa比例 UFH: 普通肝素15000100：100 Dalteparin：达肝素5000100：40 Nadroparin：那屈肝素3600100：30 Enoxaparin：依诺肝素3200100：25 Fondparinux：磺达肝睽钠1728100：0