《常用护理诊断及措施.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常用护理诊断及措施.docx（20页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、常用护理诊断及措施篇一：心内科常见护理诊断及措施 心内科常见护理诊断及措施 篇二：常用护理诊断及目标 1意识障碍 与脑水肿所致大脑功能受损有关 目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。 (1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。 (2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。 (3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。 (4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。 2自理缺陷 与医源性限制、
2、偏瘫或共济失调有关。 目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。 (1)给病人讲解清洁护理的重要性。 (2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。 (3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。 (4)保持床单元清洁、干燥。 (5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。 3疼痛 与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。 目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。 (1)向病人解释疼痛的原因。 (2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。 (3)安慰病人，消除其紧张
3、情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。 (4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应 (5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。 (6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。 4营养失调：代于机体需要量 与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。 目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。 (1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。 (2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。 (3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。 (4)在进食期间保持安静，避免分散病人
4、注意力。 (5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。 (6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。 (7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。 (8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。 (9)脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。 (10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。 5语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关。 目标：患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。 (1)给病人解释不能说话的原因。 (2)注意保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。 (3)与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。 (4)
5、为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应 (5)根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。 (6)鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。 (7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等 (8)尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头，摇头来回答。利用读唇语获得病人要表达的信息。 (9)以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。 (10)鼓励家属与病人交流。 6躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。 目标：患者能适应卧
6、床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。 (1)给病人讲解活动的重要性。 (2)保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。 (3)每2h4h改变一次体位。 (4)每日做3-4次四肢的主动和被动活动锻炼。 (5)随着病情的稳定和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动量。 (6)教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。 (7)脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动： 协助病人在床上慢慢坐起。 坐在床沿摆动腿部数分钟。 下床时，使用辅助器具或由人搀扶。 活动时间要逐渐延长。 (8)鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。 (9)加强对病人的保护，下床活动初
7、期需有人陪伴，防止损伤。 7.吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。 目标：患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。 措施：（1）评估吞咽障碍的程度。 （2）饮食护理：选择软饭，糊状或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分进食时间，进食后保持坐立位30-60min。必要时给予鼻饲。 （3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁备吸引装置，及时清除口鼻腔分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。 8有受伤的危险 与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。 目标：患者能描述导致受伤的原因，并采取积极应对措施，不发生受伤。 (1)平卧位，头偏向一侧，每24h更换一次体位，
8、每次改变体位时需监测血压、心率。 (2)保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。 (3)避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。 (4)急性期限制病人体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。 (5)观察病人体温，高热时给予降温措施。 (6)使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。 (7)使用保护性约束，如床档、约束带，以防止病人受伤同时又允许其适当活动。 (8)把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。 9有误吸的危险 与吞咽障碍有关。 目标：患者能描述引起误吸的原因并积极应对，不发生误吸。 (1)进食时，协助病人采用舒
9、适体位，并将床头轻度抬高。 (2)喂饭动作要轻巧，给病人充分吞咽的时间。 (3)药物需研碎后再服用，以利吞咽。 (4)饭前一小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸。 (5)指导病人正确使用饮水管，吸水时勿用力过猛，防止呛咳。 (6)进食前，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。 (7)严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲。 10便秘 与长期卧床、肠蠕动减少有关。 目标：患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或便秘时得到及时解决。 (1)指导病人多食新鲜水果、蔬菜，增加病人食物中的纤维素含量。 (2)保证充足的液体入量。鼓励病人多饮水，每天>1500ml。 (3)排便时，如果病情允许可以抬高床头
10、，协助病人坐在便盆上排便。 (4)排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。 (5)不习惯床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后工作人员离开，避免干扰病人。每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。 (6)在病人病情允许的范围内适当增加活动量。 (7)遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。 11有感染的危险 与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。 目标：患者能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施，不发生感染。 (1)进食时协助病人采取舒适的体位。 (2
11、)指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动。 (3)注意口腔、会阴部卫生。 (4)定时给病人翻身、拍背，由下向上，由外向内，并鼓励咳痰。 (5)气管切开处定时换药，严格执行无菌操作。 (6)需要导尿者，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染、定时夹闭尿管，训 练膀胱机能。 (7)维持足够的营养、水分和维生素。 (8)保持床单位清洁、干燥，减少污染机会。 12有皮肤完整性受损的危险 与偏瘫、感觉障碍有关。 目标：患者能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因，住院期间不发生压疮。 (1)避免局部长期受压，定时翻身。 (2)保持皮肤和床单元清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服及被褥。 (3)有条件时使用安普贴薄
12、膜保护易受压处皮肤。 (4)长期卧床的病人使用气垫床。 13体温过高 与病毒感染、体温中枢受损有关。 目标：体温能得到有效控制，力求降至正常范围。 (1) 监测体温变化，观察热型。 (2)卧床休息，减少机体消耗。 (3)高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。生命体征变化，并做好记录。 (4)降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单元干燥，注意降温后反应，避免虚脱。 (5) 降温处理30min后测量体温。 (6)补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。 (7)做好口腔护理。（修订2022-10-3临床护理实践指南第四章症状护理-发热护理） 14排
13、尿异常：尿失禁、尿潴留 与排尿功能受损有关。 目标：患者留置尿管期间不发生相关并发症，力求排尿功能逐渐恢复正常。 (1)留置尿管的病人保持会阴部清洁。 (2)病情应许鼓励病人多饮水，每天>2000ml。 (3)更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿袋位置低于耻骨联合。 (4)制定病人排尿时间表，以避免膀胱过度充盈。 (5)尿失禁的病人要及时更换尿垫，并清洗会阴，防止皮肤破损。 (6)提醒饭后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿。 15清理呼吸道无效 与咳嗽无力及气管分泌物增多有关。 目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅。 (1)密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安
14、、心率加快、发绀，应立即吸氧。 (2)及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。 (3)定时翻身、叩背。 (4)嘱病人保持安静，以减少氧的消耗。 (5)限制探视，减少交叉感染。 (6)必要时气管切开，使用人工呼吸机。 16焦虑 与担心预后有关。 目标：患者住院期间情绪稳定，能采取有效方法应对或缓解焦虑。 (1)认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。 (2)主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。 (3)耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 (4)使病人感到安全，必要时陪伴病人。 (5)经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当
15、产生焦虑时告诉工作人员。 (6)通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。 (7)说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题。 (8) 保持环境安静，避免让其他焦虑病人接触 (9)指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。 17知识缺乏 缺乏与疾病相关知识 目标：患者能描述疾病相关知识 (1)通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。 (2)运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。 (3)定时发放健康教育处方。提供适合病人所需的学习材料。 (4)鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 18.有废用综合征的危险：与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关
16、。 目标：患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。 (1) 早起康复干预：脑梗死只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展48 小时后即可进行。脑出血可在病后10-14天开始。（重视患侧刺激和保护，保持良好的肢体位置，翻身和床上运动训练。 (2) 恢复期康复训练 (3) 综合康复治疗：针灸、理疗、按摩等。 篇三：骨科常见护理诊断与措施 骨科常见护理诊断与措施 1. 疼痛：与创伤、骨折、手术切口有关； 措施：根据疼痛的刺激源，给予不同的方法，如遵医嘱给予止痛剂，护患沟通，转移患者对疼痛的注意力，或采用中医疗法，针刺止痛、按摩等以活血化瘀，疏通经络等，也有很好的止痛效果，也可物理止痛，如冷疗、热疗等。 2.
17、 知识缺乏：与角色突变，未接受相关知识有关； 措施：根据患者的健康状况，疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识，介绍有关治疗护理的方法和意义， 3. 焦虑、恐惧：与意外受伤，无思想准备，担心不良预后有关； 措施：鼓励患者讲出自身感受（心理、生理等）给予针对性处理，介绍疾病相关知识，讲解成功病例，鼓励患者有战胜疾病的信心。 4. 生活自理缺陷：与疾病和治疗限制，骨折后患肢功能受限有关； 措施：指导病人使用呼叫器，将常用物品放置病人易取到的地方，及时给予生活上的护理，协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其进行力所能及的自理活动，鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动，使病人的生活需要得到
18、满足。 5. 躯体移动障碍：与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关； 6. 有皮肤完整性受损的可能；与长期卧床有关； 7. 有废用综合症的危险：与长期卧床及患肢制动，活动受限和减少有关； 措施：医护合作，鼓励并指导患者进行功能锻炼，做示范动作，教会病人并检查患者是否掌握。 8. 睡眠形态紊乱：与疾病、心理因素、治疗限制和环境改变有关； 措施：给予心理护理，减轻患者对疾病及相关因素的紧张情绪，针对患者主诉及症状，配合医生给予相应的处理，保持病室环境安静整洁舒适，并给予患者讲解促进睡眠的方法。 9. 体温升高：与手术创伤、感染有关； 措施：给予必要的解释工作，根据病因，遵医嘱给予降温措施，指导患者多饮
19、水，按时进行病室内空气净化消毒。 10. 潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓、便秘、心脑血管意外等 措施： （1）预防心脑血管疾病：如老年人骨折后，循环系统发生明显衰退性变化，心血管系统不能适应应激状态，加之受伤后疼痛刺激，易导致心脑血管疾病发生，要多巡视病房，严密观察血压、脉搏、患者神志、表情变化等，多与病人交流，倾听患者主诉，及时了解病情，发现问题及时处理。 （2）预防消化系统疾病：患者患病后由于长时间卧床，个别病人因生活不能自理，怕给他人增添麻烦，为减少大小便次数，而控制饮食。这样的病人应向其说明营养的重要性。因为胃肠蠕动慢，排空慢，易引起腹胀，便秘，应鼓励患者多进行顺时
20、针按摩腹部，增强肠蠕动，从而预防并减轻腹胀、便秘。另外督促患者多饮水，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜及粗粮等，饮食有规律、定时定量，并养成定时排便的习惯，必要时给予缓泻剂。 （3）预防呼吸系统疾病：老年人骨折后，呼吸功能相对减弱，长期卧床及术后病人易发生肺部并发症。因此病人入院，要求不吸烟，讲清吸烟对术后身体的危害性。鼓励病人咳嗽、作深呼吸，上肢能活动的作扩胸运动，增加肺活量。在协助病人翻身时，给予叩背，使积痰易于排出，怕疼痛、不能咳嗽的病人鼓励病人尽量把痰咳出，若痰液粘稠可给予雾化吸入。病房应经常开窗通气，保持空气新鲜，注意保暖，预防感冒。 （4）预防泌尿系统疾病：患者因卧床时间长，加之骨折处疼痛，
21、怕多饮水排尿不方便，易发生泌尿系感染。要鼓励患者多饮水，定时改变体位，有利于尿沉渣的排出，保持会阴部清 洁，对留置尿管患者每日会阴护理2次，每周更换集尿袋并保持引流通畅。 （5）预防压疮：长期卧床患者皮肤耐受性降低，皮肤弹性差，易受损，加之疼痛，不愿意活动，易造成压疮，应指导患者床上活动，并定时改变体位，减轻局部皮肤受压，长期卧床，截瘫或需牵引病人，由于全身血液循环差，皮肤抵抗力低下，局部组织长期受压，尤其是骶尾部、后枕部、踝关节、足跟部各骨突处容易发生褥疮，因此病人入院后给予气垫床，不能自行翻身的隔1h2h协助翻身，保持皮肤清洁干燥，必要时涂油保护，按摩受压部位，促进血液循环。指导家属正确使
22、用便盆，预防压疮和擦伤发生。 （6）预防深静脉血栓：很多老年患者由于血管弹性降低，血液粘稠度增高，血液流动缓慢，极易形成静脉血栓。指导患者对肢体主动或被动活动，患肢抬高，并经常按摩患肢增加血流。严密观察患肢血液、感觉、运动等情况，重视患者的疼痛主诉，及时发现，早期治疗。 另：石膏固定病人： （1）自理缺陷：与石膏固定肢体，医疗限制有关； （2）有压疮的危险：与石膏压迫肢体有关； 措施：经常检查并石膏的松紧度，询问患者感觉，倾听患者主诉，查看石膏边缘有无擦伤，观察患肢的皮温、颜色、血液循环情况。 （3）潜在并发症：石膏综合征、肢体血循环障碍、肌肉萎缩； 措施：讲解石膏固定的患肢功能锻炼的意义和方
23、法，做肌肉收缩活动及邻近关节的屈伸活动，并注意未被固定的肢体的活动，防止肌肉废用性萎缩。石膏综合征的表现：腹胀腹痛、恶心呕吐等，头颈胸、躯干、髋人字石膏患者可能会发生。 骨盆骨折： （1） 便秘：与骨盆骨折刺激腹膜造成植物神经紊乱级长时间卧床有关； （2） 潜在并发症：出血性休克，膀胱、尿道、直肠损伤； 股骨颈骨折： （1） 有牵引效能降低或失效的可能：与病人不合作和缺乏相关知识有关； 胫腓骨骨折： （1） 潜在并发症：神经血管功能障碍； 脊柱骨折： （1） 自理缺陷：与卧床及神经功能受损有关； （2） 自我形象紊乱：与肢体瘫痪有关； （3） 排泄形态改变：尿潴留、便秘、尿失禁，与神经系统损伤
24、有关； （4） 舒适的改变：腹胀与胃肠功能紊乱有关； （5） 有废用综合症的危险：与脊髓损伤有关； 手外伤： （1） 自理障碍：与手部功能障碍有关； （2） 自我形象紊乱：与手功能改变有关； 腰椎间盘突出症： （1） 疼痛：与神经根受压和被动体位有关； （2） 舒适的改变：与神经根受压，腰肌痉挛有关； （3） 排泄形态改变：与马尾神经受压级卧床时间长有关； （4） 自理缺陷：与疾病所致，治疗限制有关； （5） 有压疮的可能：与皮肤感觉减退和局部长期受压有关； （6） 有废用综合症的危险：与神经受压时间长有关； 颈椎病： （1） （2） （3） （4） 躯体移动障碍：与颈椎病变刺激或压迫神经有关
25、； 自理缺陷：与疾病致肢体功能障碍有关； 有排泄形态的改变：与马尾神经受压有关； 舒适的改变：与神经根受压、刺激交感神经和椎动脉痉挛有关； 常用护理诊断及措施由：创业小项目互联网用户整理提供； 链接地址： 转载请保留,谢谢! 上一篇：疼痛的护理措施 下一篇：护理诊断大全及措施本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第20页 共20页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页