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1、主题 2 NCR 分析树主题 1 简介和定义主题 3 问题解决目标： 理解如何使用分析树对不合格问题进行更有效的分析，消除NCR产生的因素，使热电产品事业部各部门能更有效地分析不合格产生的原因，并予以消除。将产品不合格控制流程中所发现问题的解决方式予以标准化，从而解决根本所在。 相关文档： 不合格报告 (NCR)分析现场发生的NCR （分析树）确定过程中发现的与产品相关的缺陷 (Pareto图)纠正现场发生的缺陷（根源分析）若要提高产品和服务的质量， 确定问题所在是关键！不合格报告(NCR)是用于记录产品 和工业化制造过程中检测到的偏差的工具。NCR 的系统分析是解决问题的必经之路， 并对已知
2、偏差采取纠正和预防措施！ISO 9001: 2008: 纠正纠正措施措施 (8.5.2)“组组织应采取措施，以消除不合格的原因，防止再发生。 纠正措施应与所遇到不合格的影响程度相适应。”+作为取得了ISO认证的企业，我们必须消除不合格产生的原因。+为解决问题，我们需要分析并识别问题的原因。+然后，我们才能采取相应的纠正纠正措施措施！ 不合格不合格：未满足要求（例如合同、技术规范、图纸、标准等）。 纠正纠正措施措施：为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采取的措施。 预防措施预防措施： 为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况的原因所采取的措施。 纠正纠正：为消除已发现的不合格所采取的措施。
3、围堵围堵措施措施：为阻止所发生的不合格而采取的即时措施。在热电产品事业部，与产品、服务和生产流程有关的任何不合格，都应作为不合格报告予以登记。 这些不合格是指与技术规范之间的偏离，如：尺寸偏差材料和文件的错误或缺失材料性能偏差特殊流程的参数不符合技术规范装配冲突（如结构性问题）损坏（运输损坏、装配损坏）运行故障（断电、故障、停机） 与产品相关的不合格可能源于研发、投标、工程、采购、制造、建设、调试. 在问题转移到下序或下一步之前，应发现并消除所有不合格：- 保护内部客户 纠正 解决问题 - 确定根本原因实施相应的纠正措施和预防措施，从而避免不合格问题的再次发生： - 消除根本原因 预防+一般情
4、况下，NCR 反映了组织机构、流程或产品技术规范中，隐藏着更大的问题+不需要隐藏 NCR，要定期拿出来讨论，因为它们可以提供改进的途径+NCR 可以而且应该予以共享+如果你只解决了冰山露出水面的部分，那么问题还极有可能再次发生！问题重复发生.我们是不是根本没有消除问题的根本原因？ 我们总是在救火我们需要采用系统而结构化的方式解决问题计划推迟，利润下滑.主题 2 NCR 分析树主题 1 简介和定义主题 3 问题解决+ 一般的，如果能够解决一个大问题，就能做出很大的改善或节省很多的成本。 + 需要系统地分析不合格，以了解它们的影响。+ 要从整体上进行了解，但首先要解决关键的部 优先顺序。+ 需要
5、NCR 分析树来进行分析的原因!+ 分析树用于帮助我们关注要进行的分析!请问你需要我们首先从那部分开始 ?在持续改进流程的过程中，要使用系统化的 NCR 分析。 为了找出最严重的问题，我们需要根据它们的以下影响对 NCR 进行分类：- 安全- 成本- 及时交付- 客户参与（不满意度）NCR 等级等级成本成本延误延误客户客户参与参与关键关键安全问题高高200k或2 周或需要客户批准中中50k或1 周或需要通知客户， 根据合同而定低低其它或其它或内部NCR 等级将根据以下内容确定：成本成本：对 Alstom（包括 罚款）造成的成本损失延误：延误：对关键流程（含在初始的制造过程或订单变更后所修改的制
6、造过程）或承诺的日期（里程碑交付/安装等）的延误客户客户参与：参与：指客户参与的NCR 。 客户投诉应以高级或中级进行处理安全安全影响说明说明： 不仅此 NCR 流程，所有安全事件都应该根据既定的EHS 定义和流程进行适当的处理。需要 8D 分析NCR 分析树的一个示例: 发现地点分类（现场安装、工厂、供应商） 所属机构分类（如系统） 产品分类（如涡轮，发电机，锅炉） 产品部套分类（如定子线棒，定子线圈） 原始的流程分类（如制造） 工序分类（如焊接，铣削） 识别根源主体- 识别偶然因素和根本原因，并安排行动计划。NUPB310发现地点发现地点 类别类别(NCR 数数)所属机构类别所属机构类别(
7、系统系统 按按“生产线生产线”进行分类和分组进行分类和分组)NCR2579工厂107供应商200现场3NUST1568工厂1026供应商514现场28NUHX741工厂40供应商现场NUEU425工厂0供应商167现场258工厂 A392其他工厂184全部工厂576工厂的供应商450转子109其他79汽缸91焊接17 (4/1/12)车17 (0,0,17)钻16 (0/0/16)铣16(2,0,14)发现地点发现地点 类类 别别(NCR 数数)发现地点发现地点 类别类别(NCR 数数)产品类别产品类别(NCR 数数)工序类别工序类别 （NCR 数数， 高高/中中/低影响数低影响数）其他40N
8、CR 分析树 - 核电产品示例叶片43轴承41隔板35其他79一直监视数值最高的！继续继续深入分析，以确定焊接工艺产生不合格的根本原因！NCR 分析树 平凉汽机 分析不合格出现于过程中的哪一阶段。 分析不合格发生于哪台设备。 考虑不合格的严重性。 分析时使用 Pareto 图。+ Pareto 图是一种量化问题的方法。+ Pareto 图是用一系列柱形表示问题发生的频率或严重性 - 左侧较高的相对右侧来说表示问题更为突出+ 该图根据 Pareto 原理而得名，该原理即： 80% 的麻烦，通常源于 20% 的问题+ 当需要从诸多琐碎问题中找到关键的几个问题时，我们使用该图NCR 分析树 - 示例
9、按焊接方法分析转子焊接不合格问题高度严重 中度严重 低度严重TIG 工艺中，高度严重的 NCR 是源于过多的气孔造成的。 下一步就是要确定气孔过多的原因 RCA。考虑 NCR 严重性等级！识别关键问题出现在哪个焊接步骤！焊接方法焊接方法（NCR数量）Pareto - NCRs TIG by Type012345Lack of fusionPorosityTypeNumber of NCR（NCR数量）未熔合气孔（缺陷类型）分析该工艺中出现了那些类型的缺陷！ RCA是识别造成问题的因数的结构性方法：- 属性- 量值- 位置- 造成有害结果（后果）的时间 作为一件或多件过去了的事件，为了预防有害后
10、果的重复发生，需要识别哪些行为、活动或条件需要改变， 以及识别所学到的经验教训，鼓励达到更好的绩效。任何不合格的根源, 都存在于过程之中! 解决问题的最佳方式是消除问题的根本原因，而不是仅解决问题的表面症状。 消除问题的根本原因，可以避免问题的重复发生。 确定所发生缺陷的种类之后，需要采取必要的措施来消除根本原因，以避免问题再次发生 使用正确的问题解决方式。主题 2 NCR 分析树主题 1 简介和定义主题 3 问题解决+传统的问题解决方式传统的问题解决方式 尽快找到解决方案 基于以往经验或个人判断 解决表面问题而非根本原因 以纠正为主，而非以预防为主+传统传统的问题解决方式的的问题解决方式的结
11、果结果 实施的解决方案往往不是最佳的，而且问题经常重复发生 问题发生转移 浪费资源/时间/金钱 未能抓住了解真正的根本原因的机会 无法提供可持续性解决方案。传统的问题解决方式+需要具体而标准的流程，分析找出根本原因，实施有效的纠正措施，避免问题重复发生，达到持续改善！+推荐实施 8D 问题解决方法，因为只要遵循方法中定义的步骤，即可系统地对问题和根本原因进行分析、制定行动计划，并验证其部署情况和有效性。+D1: 确定团队+D2: 描述问题+D3: 实施和验证围堵措施+D4: 确定和验证根本原因+D5: 定义和验证纠正措施+D6: 实施永久性纠正措施+D7: 防止重复发生+D8: 认可团队的贡献
12、并共享经验教训+建立小组，并应具备： 了解工艺过程或产品知识； 明确时间时间； 授权；授权； 在要求的技术方面，技能技能要足够，以利解决的问题和措施的执行； 可加入某些具备调查技能的人员。D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8 此步骤并不表示：原因原因： 避免用“因为xxx”、“由于xxx”等陈述方式解决方案解决方案： 避免用“缺少xxx”、“需要xxx”等陈述方式请记住请记住： 准确定义问题，就等于事情解决了一半此步骤用于明确所要定义的问题、正确设置优先顺序， 然后清晰地说明目标，以确定方向和责任。请不要在这一步直接跳到解决问题！请不要在这一步直接跳到解决问题！ D 1D 2D 3
13、D 4D 5D 6D 7D 8+把问题比做冰山！问题陈述是对问题结果的客观描述D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8影响影响原因原因症状症状问题问题结果确定各步骤确定各步骤或组或组件间件间的的主要差异。主要差异。将将过程过程或系或系统拆解为关统拆解为关键步骤或组键步骤或组件件。确定问题相确定问题相关的系统关的系统 或或过程过程。寻找寻找显著显著 的差异的差异。所有服务和产品都是过程或系统的结果。 因此，关键就是要确定发生问题的系统和过程。将过程分解为较小的部分会更易于进行详细调查，并更好地了解系统。 生成可用于分析工艺各方面的实际数据，以便更准确地识别根本原因。确定最突出的，且影响最
14、大的差异。 D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 85W2H 可帮助您陈述问题：D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8我为什么说这是一个问题？为什么这个问题很重要？+阐述问题要点： 时间/交付/延误 质量/功能 成本D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8为为什什么么哪里是问题所在？问题发生在过程中的什么地方？+根据问题的物理位置提出问题D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8那那里里在在谁受到此问题的影响？谁与此问题有关？ +从内部和外部阐述问题要点： 供应商 客户 股东（受影响的）D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8谁谁问题的实质是什么？问题发
15、生时有什么情况？涉及哪些活动、流程和部件？+ 阐述问题要点D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8什什么么是是问题发生在什么时间？发生的次数+ 阐述问题要点： 时间 频次D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8什什么么是是时时候候你如何知道这是一个问题的？ +阐述问题要点： 表示有问题的观察结果观察结果说明确定有问题的证据证据报告随机观察有计划的检查反馈数据D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8有多少缺陷、零部件，或人？已停机多长时间？花费了多少钱？这些数据是否发生了变化？还一样吗？+ 阐述问题要点：问题大小， 钱的多少（金额）包含的时间，或持续时间+ 量化问题D 1
16、D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8设计可行性采购报价运输制造观察到的事件高端流程高端流程D2: 描述问题 - 事件顺序安装服务设计可行性采购报价运输制造观察到的事件以以过程过程为关注焦点为关注焦点D2: 描述问题 - 事件顺序安装服务表示此步骤的初始数据设计报价计划采购运输制造观察到的事件实际过程实际过程D2: 描述问题 - 事件顺序安装服务但此步骤又分为多个步骤.冲压切割车装配检测从材料发货材料发货至至工厂工厂到装运的装运的发货通知发货通知调查和记录调查和记录D2: 描述问题 - 事件顺序冲压切割车装配检测现场控制文档号文档号: A控制得当文档号文档号: 1已采取控制措施记录号记录号
17、: 11A现场控制文档号文档号: B控制得当文档号文档号: 2已采取控制措施记录号记录号: 26B现场控制文档号文档号: C控制得当文档号文档号: 3已采取控制措施没有没有现场控制无无控制得当已采取控制措施现场控制文档号文档号: E控制得当没有没有已采取控制措施从材料发货材料发货至至工厂工厂到装运的装运的发货通知发货通知收到 工程项目订单24/04/08车间可用的 叶片生产MOP（所有级）13/11/09转子开始制造 （叶轮粗加工）13/05/09LP21,L-1 叶片 开始生产（叶型无损坏）08/12/09开始生产叶片 （各级标准叶片）13/11/09转子返回车间 （动平衡试验后） 04/0
18、1/10在 NCR 中添加其他信息 (图片、表格)， 以便工程最终决定05/01/10将动平衡试验 的通知发送 至项目部门10/12/09LP22, L-1 叶片 开始生产 （第 1 步叶片生产流程： “叶片成型”）01/12/09 工卡具(版本: A) 可用08/12/09发布NCR T_02409（全部完成叶片 和锁紧件装配）18/12/09动平衡试验（客户见证点）03/01/10提供初始扩展工卡具（版本: -）， 用于流程中的步骤 2。 接生产线通知，该工具对叶片的出汽边造成了局部损坏，请求工艺部门予以修改。 对于LP22叶片的生产，情况一样。04/12/10第二次动平衡试验 （客户见证
19、点）16/01/10包装前的 最终目视检查 20/01/10Birr 支持 对 L-1 叶片的拆除和重新装配（注意工具设计上的不同）07/01/10决定： LP22叶片废弃06/01/10PDM 中可用的 叶片生产文件（初始版本）12/01/09查找流程中的不足（展开 L148 的非专用工卡具）01/12/09具体事件标准流程标准流程定义：定义： NCR: 不合格报告 PDM: 产品数据管理 MOP: 制造作业计划 (生产工艺卡)D2: 描述问题 - 事件顺序围堵问题分析问题的范围，并采取围堵措施来减少风险。 根据初步问题调查，识别并整理可能有缺陷或受到类似问题影响的所有零部件。-识别这些零部
20、件的工艺过程，并将其记入文档-确定有类似风险或类似缺陷的零部件-对厂内、运输途中或储存中的产品暂停后续操作，直至其经过适当评估且保证无此类缺陷-若有缺陷，隔离这些产品或零部件，防止其到达客户手中。D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8缺陷/问题停止暂停操作+纠正 为消除已发现的不合格所采取的措施=使产品/服务达到合格=定义明确的行动计划，并编写说明书予以跟踪= (从工程部门，有可能需要从客户处)，对建议恢复到合格的措施予以批准=验证是否合格，并记录结果+围堵 即时通过中间防火墙，避免客户受到其他类似不合格问题的影响（如：在供应商的100 个同类型阀门）D 1D 2D 3D 4D 5D
21、 6D 7D 8 采取采取围堵围堵措措施施生成解决方案生成解决方案（工艺）（工艺）分析可能的分析可能的围堵围堵措施措施 评估评估措施措施 的的有效性有效性所有服务和产品都是工艺或系统的结果。 因此，关键就是要有适当的围堵措施，系统性地围堵问题的发生。采取进一步措施，避免问题到客户现场才被发现。执行建议的措施评估建议的措施是否已实施；是否所有系统均已使用新信息进行了更新，且效果符合预期对类似产品对类似产品或工艺进行或工艺进行风险评估风险评估验证运输过程中的产品、加工过程中同批次产品、类似产品或工艺，隔离不合格产品， 并报告问题。D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8确定根本原因根据需要
22、，进行根本原因分析和调查，目的是 -确定未检测到缺陷的根本原因 为什么为什么没有没有在源头检测到缺陷？在源头检测到缺陷？-确定产生缺陷的根本原因 为为什么会产生缺陷？什么会产生缺陷？D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8将过程或系统将过程或系统拆解为关键步拆解为关键步骤或组件。骤或组件。寻找显著寻找显著 的差异。的差异。将过程分解为较小的部分会更易于进行详细调查并更好地了解系统。确定最突出的且影响最大的差异。 确定确定 根本原因。根本原因。进行进行 分析。分析。利用工具对收集的数据进行分析。检查分析结果，确定系统或过程中的根本原因。 D
23、 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8 用图解法表示一个过程中各步骤的顺序 用于定义和了解整个过程 帮助识别关键步骤，并查找问题 范围和及其瓶颈所在 提出在过程中的数据收集点 确定所有步骤的返工或重复的顺序 可能进行不同等级的分析 亦称为流程流程图和图和 高端流程图高端流程图(SIPOC) （供应商-输入-过程-输出-客户） 将理想工艺与实际工艺进行对比可 确定差异，并将其作为改善目标输入决定工艺步骤输出过程图它可帮助您确定问题的潜在原因鼓励团队的参与使用整洁、易读的格式增加对问题的了解确定要进一步分析的范围D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8使用 Ishikawa（石川或
24、鱼骨）图+确保出席的人员有相关工作经验和知识可用+这是团队活动，整个团队的每个成员都有机会轮流发言+这是团队活动，整个团队的每个成员都有机会轮流发言+对任何给出的观点都不予评判+畅所欲言，不受局限，打破条条框框+在评估之前有片刻休息D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8头脑风暴法的使用规则团队工作D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8因果(C&E)图 确定已定结果根本 原因的结构化方法 使用头脑风暴法和 因果(C/E) 矩阵表，制作过程过程输入变量输入变量 (PIVs) 或 Xs表 同时，可能帮助识别哪些因素是常量 (C)、多余因素 (N) 和可能的关键关键过程输入变量(K
25、PIVs) 使用 6 M法 作为主因 使用 “5 Why法” 分析到根本原因 结果Method（法）（法）Measurement（量）（量）EnvironMent（环）（环）Machine(机）机）Man（人）（人）Material（料）（料）原因原因D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8材料材料在在Boxberg现场现场试运转时密封法试运转时密封法兰（冷却器罩）兰（冷却器罩）断裂断裂人人方法方法环境环境湿度高清洁度差不恰当的安装方法不恰当的安装方法材料错误尺寸超公差技能不足工作经验不足采购员下订单给供应商前没有充分检查技术要求缺乏培训温度影响材料交付条件规范不清楚主要原因交货规范不
26、清楚供应商和TMRZ间缺乏关于材料要求的沟通供应商资质评估流程偏差被安装工具撞被安装工具撞击击需现场进一步调查材料替代流程执行错误D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8使用 5Why法分析 该工具是通过对给定原因提问，以识别根本原因 它通过提问的过程，进行层层剥离、分析 它可以深入挖掘根本原因，发现问题的核心D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 811问：问： 为什么为什么机器会停止？答：答： 过载跳闸了！解决方式： 重置止动闸？问：问： 为什么为什么会过载跳闸？答：答： 轴上润滑油不足！解决方式： 多加油？问：问： 为什么为什么油会不足？答：答： 油泵效率过低！解决方式：
27、换新泵？1231表面原因D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8问：问： 为什么为什么泵会效率过低？答：答： 泵的驱动轴磨损老化！解决方式： 换轴？问：问： 为什么为什么轴会磨损老化？答：答： 滤油器被碎屑堵塞！解决方式： 清理滤油器？45“滤油器被碎屑堵塞”是根本原因吗？ 你知道什么时候结束问“为什么”吗？ 什么时候你可以发起行动，锁定问题？ 11表面原因根本原因？D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8问：问： 为什么为什么滤油器会被碎屑堵住？答：答： 滤油器未定期清洁!解决方式： 进行维护以清洁滤油器？6“滤油器未定期清洁”是根本原因吗？ 根源应该涉及系统性问题：没有正确
28、的流程、流程错误、流程没有被遵守 -然后，你就可以停止问“为什么”了！1根本原因？17问：问： 为什么为什么滤油器未定期清洁？答：答： 没有流程规定谁、何时、如何定期清洁滤油器！解决方式： 引进作业指导书，定期清洁机器里的滤油器！根本原因？ 问题A “对对问题问题要要问五问五次次为什么为什么 ”局部 原因关注点问题B 问题C 问题D 问题E 问题F 问题G 问题H 问题I 问题J 问题K 问题L 问题M 等等 为什么？扩大原因关注点为什么？扩大原因关注点为什么？扩大原因关注点为什么？扩大原因关注点为什么？扩大原因关注点1.为什么会发生 X ?因为 W的原因。2.为什么会发生 W ?因为 V的原
29、因。3.为什么会发生 V ?因为 U的原因。4.为什么会发生 U ?因为 T的原因。5.为什么会发生 T ?因为 S的原因。D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8问题：问题： 1事件分析：事件分析：表面原因系统分析：系统分析：根本原因 为什么？为什么？为什么？为什么？原因原因原因原因原因原因原因原因原因原因原因原因原因原因原因原因不合格问题不合格问题 的简要描述的简要描述根本原因根本原因 II根本原因根本原因 I根本原因根本原因 III根本原因根本原因 IV原因原因原因原因表面原因往往是直接或间接导致不符合的原因根本原因是相对于体系/过程的差距或与体系的不符D 1D 2D 3D 4D
30、 5D 6D 7D 8问题：问题： 1事件分析：事件分析：表面原因系统分析：系统分析：根本原因 为什么？为什么？为什么？为什么？泵的驱动泵的驱动轴磨损老轴磨损老化化油泵效率油泵效率过低过低轴上润滑轴上润滑油不足油不足XX机床在机床在X月月X日异常停机日异常停机滤油器被滤油器被碎屑堵塞碎屑堵塞机床过机床过载跳闸载跳闸表面原因往往是直接或间接导致不符合的原因根本原因是相对于体系/过程的差距或与体系的不符没有流程没有流程规定谁、规定谁、何时、如何时、如何定期清何定期清洁滤油器洁滤油器滤油器被滤油器被碎屑堵塞碎屑堵塞D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8问题问题: 事件分析事件分析:表面原因
31、系统分析系统分析:根本原因在在Boxberg现场现场试运转时密封法试运转时密封法兰（冷却器罩）兰（冷却器罩）断裂断裂材料的成分和机械性能超出规范交付了错误的材料供应商没有遵守我们交货规范的要求供应商材料控制不足工程规范不清楚材料替代报告不清楚KSL不清楚需要现场对装配中得偏差进一步调查需要现场对装配中得偏差进一步调查被安装工具撞被安装工具撞击击不恰当的安装不恰当的安装方法方法?D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8Interview RequestedRequire“pre-interview”chat ?Arrange“pre-interview”chatHold“pre-inte
32、rview”chatyesProceedfurther ?noArrangeformalinterviewyesnoHoldinterviewWant tooffer?Make offerDeclineyesnoF.2.4.9F.2.4.1F.2.4.2F.2.4.3F.2.4.4F.2.4.5F.2.4.6F.2.4.7F.2.4.8Offer/decline made+头脑风暴法可以简单地以开放的思维方式或以便贴纸调查的方式进行讨论。 根本原因需要写下来，说清楚，所有参与人明白、同意。关键的是要用有关流程和数据的信息。各团队成员都要考虑可能的解决方案，并写到便贴纸上（每张纸上一个观点，几个
33、字，简明扼要）+总结成果D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8措施的头脑风暴法纠正措施确保所有所有表面和根本原因都有正确的纠正措施。 纠正措施是针对已发现和确定的问题。预防措施应该仔细分析采取哪些预防措施，来消除同一问题在同一车间的不同工序中发生的可能性(风险)，或不同车间的同一工序中的重复发生。采取纠正措施是为了防止再发生，而采取预防措施是为了防止发生。 D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8 什么 谁 什么时间总结围堵围堵、纠正纠正和预防措施的和预防措施的区别区别：围堵围堵措施用于设法限制一个具体问题的范围，并进行正常操作。 纠正纠正措施是补救性措施，防止问题的再次发生
34、。 预防预防措施是主动性措施，用于改善流程和产品，防止类似潜在问题的发生。D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8此步骤不是用于“纠正”问题，而是用于防止问题或缺陷再发生。 将所有可能可能发生同样问题的产品标准化，并部署最佳预防措施或流程的改进措施。如何做修改规范、进一步培训、检查工作流程，并改进惯例或流程，以防止此类和所有类似问题的再发生。 选择在线控制，确保消除根本原因。 生产时，应根据需要，实施其他的管理措施，以便监控长期的效果。D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8防止问题的再次发生 若有防错措施，则可以确保正常的操作可在缺陷出现前进行预防的简单可在缺陷出现前进行预防
35、的简单工具工具 手机+ 备用备用 工艺工艺 若防错措施，则难以确保正常的操作必须检查手机 SIM 卡卡槽D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8 改进后改进后改进前改进前安装过桥右手部分左手部分右手过桥右手过桥右手部分注注：POKA-YOKE意为“防差错系统”POKA-YOKE 过桥过桥D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8防止重复发生的方式，包括：分析原始流程，确定所实施措施的有效性；实施预防措施后，对流程的绩效进行测量，以验证改进的有效性；用数据说话！验证管理系统D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8业务流程运营流程管理流程TSCN顾客满意度流程图D 1D 2D
36、 3D 4D 5D 6D 7D 8操作系统 控制计划 产生的费用和实际活动 填写白色费用表和黄色时间表 接收表单，检查费用代码 复制给 HR；保存副本用于开发票；原件 + 收据发给 FS记录数据 将数据输入数据表 准备月度报告正确？ 消除差异问题检查作业 控制图是带上下限的线状图（Shewhart & Deming 之外的图） 请注意：控制上下限(UCL, LCL) 不是不是技术规范限制 过程在受控时，控制限通常使用默认设置 (3的 X-bar图流程水平平均值标准偏差)； 源于过程的数据，将绘制到控制图模板上 用于确定何时差异源于正常的持续性事件（常见原因），以及由特殊事件（特殊原因）造成了那
37、些差异UCLLCL中心线中心线D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8实例 - 控制图上限下限D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8分析和交流经验教训交流类似产品和过程的风险 可立即付诸实施的经验教训可作为长期效果的经验教训应该与其他工厂共享的经验教训D 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8认可团队的贡献向管理层、股东和更广泛的业务团体宣传所取得的成功。认可团队集体的努力。管理层正式感谢团队，并对成果表示庆祝。在同事间共享经验和知识。 改进前改进后！NUPB310发现地点发现地点 类别类别(NCR 数数)所属机构类别所属机构类别（系统（系统 按按“生产线生产线”进行分
38、类和分组进行分类和分组）NCR2579工厂107供应商200现场3NUST1568工厂1026供应商514现场28NUHX741工厂40供应商现场NUEU425工厂0供应商167现场258工厂 A392其他工厂184全部工厂576工厂的供应商450转子109其他79汽缸91焊接17 (4/1/12)车17 (0,0,17)钻16 (0/0/16)铣16(2,0,14)发现地点发现地点 类类 别别(NCR 数数)发现地点发现地点 类别类别(NCR 数数)产品类别产品类别(NCR 数数)工序类别工序类别 （NCR 数数， 高高/中中/低影响数低影响数）其他40NCR 分析树 - 核产品示例叶片43
39、轴承41隔板35其他79一直监视数值最高的！继续继续深入分析，以确定焊接工艺产生不合格的根本原因！NCR 分析树 - 示例按焊接方法分析转子焊接不合格问题高度严重 中度严重 低度严重TIG 工艺中，高度严重的 NCR 是源于过多的气孔造成的。 下一步就是要确定气孔过多的原因 RCA。考虑 NCR 严重性等级！识别关键问题出现在哪个焊接步骤！焊接方法焊接方法（NCR数量）Pareto - NCRs TIG by Type012345Lack of fusionPorosityTypeNumber of NCR（NCR数量）未熔合气孔（缺陷类型）分析该工艺中出现了那些类型的缺陷！TIG 焊焊工位工
40、位添加图片根本原因分析根本原因分析 由于供应商 (Boehler) 表面清理工艺的变化而导致 TIG 焊焊丝出现质量问题。 制造工艺的变化未引起 Alstom 的注意 供应商监控不力。 供应商和产品资格认证时，低估了焊接材料的关键性及其危害程度。纠正纠正 - 预防预防 防差错防差错 纠正和预防措施见下页纠正纠正措施措施实施实施前收集的数据前收集的数据纠正纠正措施措施实施实施后收集的数据后收集的数据LT57 转子平均焊接周期为 41 天一次通过率 30%后面 5 个 LT57 转子平均焊接周期为15 天一次通过率 97 %基本信息基本信息零部零部件件LT57核电转子 事件描述事件描述核电转子 T
41、IG 焊接过程中，共 4 份与焊接气孔超标相关的 NCR。围堵围堵措施措施 - 使其合格的方法使其合格的方法围堵围堵: 替换焊丝供应商，到第 2 家购买。 将不能用于焊接的焊丝批号信息，通知其他工厂，让他们停止生产。纠正纠正： 去除部件中的缺陷，用新焊丝重新焊接。焊后重检。不合格的影响不合格的影响- 73万欧元损失- 11 周交货延误纠正和预防措施(CAPA)+要求Boehler 公司继续执行之前经过验证的焊丝清理工艺（电蚀法，而不是机械法）+供应商的制造工艺已经过详细审核(涉及过程的描述和见证事宜)，并由Alstom焊接技术部门，对其制造工艺计划(MPP) 进行了正式的批准+现交付的焊丝已进
42、行了详细测试，且用这些焊丝焊接的第一根转子还进行了 X 光检查 结果满意+对焊丝交付说明书 (HTF 651050) 进行更新，加入了从这次事故中得到的所有经验教训+Alstom焊接技术部门将对供应商进行定期的监督审核+焊丝升级为 A 级材料，要求进行密切监控 过程监视改进的结果过程监视改进的结果在在 HTF 651050 中中，正式对，正式对焊丝的交付焊丝的交付进行了进行了详细详细要求要求-表面条件 执行 Alstom 批准的工艺-NCR 处理 任何偏离工艺要求的情况，都必须以 NCR 的形式报告给 Alstom-在交付TMR工厂使用前，每个炉批号的焊丝，都必须经过位于Birr 的 Alst
43、om 实验室检测-保证各炉批号的焊丝及其卷号具有完全的可跟踪性-交付的焊丝必须附上材质证书，包括 Alstom 批准的炉批号信息在在所有工厂实施所有工厂实施附加附加焊接工艺焊接工艺绩效评估绩效评估-按原因，列出转子接头焊接期间出现的停止次数-转子焊接接头记录性焊接缺陷数-根据转子类型，分析转子焊接接头的不合格数热电产品 根本原因分析 举例焊丝问题 措施 (2/2)+要快速实施围堵措施，才不会对您的健康和/或物料造成损害；+要花足够多的时间去描述好问题特征（包括测量结果、图片、简图）；+组织的队伍时，必须要有满足能力要求的人员；+在进行潜在原因评估和 5 Why法分析时，要让团队畅所欲言；+确定解决方案时也要让团队畅所欲言；+解决方案的实施要快；+不要指责或羞辱任何人，要集中精力解决过程中的问题！