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1、放射介入联合内镜在上消化道动脉性出血诊疗的应用 摘要：目的 回顾分析27例上消化道动脉性出血患者的诊疗状况，探讨内镜及放射介入联合诊疗的临床好用价值。方法 收集我院2022年7月2022年12月临床诊断急性上消化道出血，内科保守治疗无效的患者。常规行内镜检查解除食管胃底静脉曲张裂开出血，并查找可能出血的病灶部位，行DSA检查的27例上消化道出血病例， 其中诊断有阳性发觉的11例， 阴性16例，造影阳性的病例超选择性插管明胶海绵栓塞，造影阴性的病例依据病灶位置栓塞相应动脉。结果 11例阳性病例中，栓塞术后即停止出血；16例阴性病例中栓塞后11例停止出血，3例出血量削减，2例止血无效，转外科手术探
2、查。结论 合理联合内镜及放射介入诊疗上消化道动脉性出血，可明显提高治疗有效率，降低死亡率，对血管造影阴性的病例有较大的临床应用价值，值得在临床上广泛推广应用。 关键词：上消化道出血；内镜；血管造影 ；栓塞 急性上消化道大出血病死率约10%。内镜治疗上消化道大出血仍有高达25%的病死率1。血管内介入是保守治疗及内镜止血无效的上消化道动脉性大出血的有效诊疗手段2，能快速明确出血动脉、出血部位，血管内栓塞治疗可快速止血3。本院从2022年7月2022年12月共对有反复消化道出血症状，且内科治疗及内镜止血无效的27例患者行数字减影血管造影+栓塞术， 其中造影阳性11例，阴性16例，现将其诊治方法及结果
3、总结报道如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 27例病例均以呕鲜红色血和或咖啡色胃内容物入院， 发病时间从1h到间断呕血3年，平均年龄58.2岁，其中男性21例，女性6例。患者多伴有轻重不等的贫血症状，血红蛋白： 47.0 109.5 g/ L。 1. 2 方法 全部病例术前均行内镜检查，解除食道胃底静脉曲张裂开出血，其中胃溃疡11例，十二指肠溃疡16例，15例内镜检查可见出血点，12例发觉溃疡血痂覆盖，术中均以Seldinger 法经右侧股动脉穿刺插管， 分别行腹腔干动脉， 肠系膜上动脉， 肠系膜下动脉造影，必要时行胃十二指肠动脉、胃左动脉造影及其他血管检查。所用DSA机为岛津血管造影
4、机。造影剂用碘佛醇， 注射速率依据血管管径调整1. 0 6. 0 ml/ s，总量315ml/次，血管造影阳性病例在发觉出血病灶后， 超选择性插管接近出血点后行明胶海绵栓塞治疗，未发觉出血点的病例根据内镜检查结果，依据血管解剖，病灶部位的供血血管予明胶海绵栓塞，术后接着止血治疗12d，无活动性出血，则逐步停用止血药。 2 结果 造影检查11例阳性病例中，超选择性插管栓塞术后即停止活动性出血，有效率101%；16例阴性病例中栓塞后，其中11例术后当天起先即未出血再次出血，3例出血量削减，持续内科维持治疗，同时补充簇新血浆，2d后出血停止，2例栓塞术后3d仍反复出血，遂转外科手术探查，造影检查阴性
5、病例中栓塞治疗有效率87.5%。 3探讨 胃的血供丰富，侧支循环较多，其动脉来源主要有胃十二指肠动脉、胃左动脉、胃右动脉、网膜动脉等。上消化道动脉性大出血通常出血量大、快速，可由多种缘由引起， 如消化性溃疡、术后应激性溃疡、吻合口小动脉裂开、血管畸形、充满性溃疡性结肠炎及肿瘤等4。溃疡出血是溃疡活动的结果， 其出血方式为喷血或渗血， 有的溃疡有喷血血管存在， 可间断出血。溃疡呈火山口状， 周边的肌肉层内有血管形成分支到达溃疡中， 供应溃疡血液+发生出血的溃疡内血管可显露在溃疡表面， 表面有血凝块栓塞或形成假瘤， 在出血间期， 溃疡表面可形成较大的血凝块复盖血管5。 内科保守治疗效果较差，即使病
6、情短暂稳定，当有效循环血容量得到补充后，出血动脉再次开放的可能性较大6。盲目剖腹探查不仅手术风险大，术后患者复原慢， 而且6%9% 的病例找不到出血灶10； 内镜检查虽被普遍应用， 其治疗的主要方法有电凝或热凝止血、注射止血、血管钳夹加注射法、激光止血等5，但仍具有肯定局限性，对于胃镜检查仅发觉病灶但无活动性出血的病例治疗效果较差，有活动性出血的病例治疗后仍有可能出血，本组27例均行内镜检查并治疗，仍有反复活动性出血；单纯DSA血管造影可以发觉大于0. 5 ml/ min 的出血量的活动性出血病变， 尤其是DSA 检查不仅可以发觉病灶更可以对部分病例进行栓塞或者是灌注的介入治疗6，9 ，但对于
7、出血量较小、短暂停止出血的患者，DSA血管造影同样有肯定的局限性。另外DSA血管造影，阳性率较低，文献报道23.3%7，然而本组病例血管造影阳性率仅40%，较文献报道稍高。血管造影有阳性发觉的病例中，经介入栓塞治疗止血有效率达101%，与文献报道一样7。 本组共检查27例， 其中阳性11 例， 阳性率40.7% ， 其阳性率并不太高， 分析其缘由主要在于对消化道出血病例DSA检查时机的选择不同，故其检查阳性率不同。有人认为消化道出血DSA 检查最好的时机是在急性持续出血大于0. 5 ml/ min， 临床视察指标为连续大出血每小时需输血500 ml 时最好8 ， 依此标准可以提高检查的阳性率，
8、 但按此定量标准DSA 就仅适用于消化道大出血的急症病人， 而不适用于一般消化道出血者7。然而对于血管造影阴性的病例，治疗上各文献看法不一样，包括再次血管造影、内科治疗、开腹探查等。本组有16例血管造影阴性，笔者考虑到上消化道各供血动脉之间侧支交通多， 且微循环的吻合亦非常丰富，栓塞部分动脉血管一般不存在胃肠壁坏死的危急，遂依据可能出血病灶的部位，超选择性栓塞相应部位供血动脉，如胃十二指肠动脉或胃左动脉等。结果16例阴性病例中有11例栓塞后出血停止，其犯罪血管可能来源于被栓塞的动脉血管；3例栓塞后出血量削减，栓塞血管可能起到了血流减压作用，内科持续治疗出血停止，其犯罪血管可能部分来源于被栓塞动
9、脉或栓塞后交通支开放；2例栓塞治疗无效，其血管可能不是来源于被栓塞血管或侧支循环及交通支异样发达。 当然， DSA 是一种有创性的检查方法， 有肯定的危急性， 但是随着血管造影机的普及以及介入手术的广泛开展， 其技术已经相当成熟， 其损伤与危急性与外科手术相比就小的多了7。从本组病例看，介入栓塞治疗对上消化道动脉性出血的诊治有较好的效果，特殊是内科、内镜等治疗无效的病例，更显示出介入栓塞治疗的重要性。放射介入栓塞可作为动脉性上消化道大出血的急症常规诊疗措施。也可作为内科保守治疗、内镜或手术治疗受限，或上述治疗后再出血患者的有效补充手段4。 综上所述，急性上消化道动脉性出血内镜与放射介入联合诊疗
10、，可明显提高治疗有效率，降低死亡率，对血管造影阴性的病例有较大的临床应用价值，值得在临床上广泛推广应用。 参考文献： 1 Miller M Jr，Smith TP.Angiographic diagnosis and endovascular management of nonvariceal gastrointestinal hemorrhageJ.Gastroenterol Clin North Am，2022，34： 735-752. 2 Holme JB， Nielsen DT， Funch-Jensen P， et al. Transcatheterarterial emboliza
11、tion in patients with bleeding duodenal ulcer：an alternative to surgeryJ.Acta Radiol，2022，47：244 - 247. 3 Eriksson LG， Ljungdahl M， Sundbom M， et al.Transcatheter arterial embolization versus surgery in the treatment of upper gastrointestinal bleeding after therapeutic endoscopy failure J.J Vasc Int
12、erv Radiol，2022，19：1413 - 1418. 4 刘晟，容鹏飞. 介入诊断与治疗在急性消化道大出血中的应用价值 J . 临床医学探讨，2022， 25 ： 316-318. 5朱惠明. 上消化道出血的内镜及放射介入治疗 J . 现代消化及介入诊疗， 2002， 7： 1-5. 6 王永利， 崔世涛， 张家兴，等. 动脉性上消化道出血的急症介入诊疗价值和影响因素 J . 介入放射学杂志， 2022， 18 ： 409-413. 7高云， 胡道予， 孟令山， 等. DSA及介入治疗在消化道出血中的诊治价值 J . 医学临床探讨， 2022，24 ： 5101-602. 8卢绮萍，
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