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1、剖宫产瘢痕妊娠29例临床分析 【摘要】 目的：探讨剖宫产瘢痕妊娠的临床特点、诊断及治疗方法。方法：回顾性分析2022年5月-2022年8月收治的29例CSP患者的临床资料、诊断、治疗以及预后与转归。结果：诊断：22例患者经彩色阴道超声检查诊断，6例患者经宫腔镜检查诊断，1例患者经腹腔镜诊断；治疗：10例行无痛清宫术，6例行宫腔镜手术，4例行腹腔镜手术，7例经腹切开取胚术，1例行甲氨蝶呤肌注保守治疗，1例行联合麻醉下行人工负压吸引术；预后与转归：29例患者中无一例子宫切除，其中28例在确诊之后经手术痊愈出院，1例确诊后行甲氨喋呤80 mg肌注保守治疗，后自行排出，痊愈出院。结论：通过各种诊断方法
2、及早明确诊断CSP，并依据患者的详细状况选择合适的治疗方案。 【关键词】 剖宫产； 瘢痕妊娠； 宫腔镜； 腹腔镜； 彩色阴道超声 中图分类号 R734 文献标识码 B 文章编号 1674-680534-0054-03 剖宫产瘢痕妊娠是异位妊娠的一种特别类型，是指胚胎着床的部位是子宫下段的前壁，原剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕深处并接着向子宫浆膜面生长。该病缺乏明显的症状，常被误诊或造成人工流产术中大出血休克，在中孕时期则可能发生子宫自发裂开，本病一旦发生，则可能使患者失去生育实力甚至其生命。因此，剖宫产瘢痕妊娠虽然着床部位在子宫腔内，但却是病理妊娠，是异位妊娠的一种特别类型，是剖宫产术后远期的
3、严峻并发症之一1。CSP最初发病率很低，近年随着剖宫产率的急剧上升，发病率快速增加。国外有报道CSP的发病率为1221611800，占既往有剖宫产史的患者异位妊娠的6.10%5.46%2-3。早期诊断常被忽视，初诊误诊率高，治疗方法繁多，没有统一标准。本文将2022年5月-2022年8月笔者所在医院收治的29例CSP患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析笔者所在医院2022年5月-2022年8月妇产科29例CSP住院患者的临床资料，年龄2237岁，平均岁；妊娠17次，平均次，29例均有1次剖宫产史，为子宫下段剖宫产，距末次剖宫产的时间120年，平
4、均年；其中20例剖宫产后有13次正常妊娠，平均次；18例在末次剖宫产5年内发生CSP；停经时间3973 d，平均d，均为孕早期。 1.2 诊断标准 依据病史、体格检查和子宫彩色超声检查结果做出临床诊断，CSP的超声诊断标准4：宫腔及宫颈管未探及妊娠囊；妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处；妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速低阻血流图，与正常早期妊娠图相似；附件区未探及包块，直肠子宫凹陷无游离液。对于超声难以确诊的病例可以考虑行MRI、诊断性宫腔镜或腹腔镜检查。临床工
5、作中，CSP易与宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、不全流产和滋养细胞相混淆，详见表1。 1.3 治疗方法 目前CSP的治疗尚无统一，需依据患者症状严峻程度、病灶大小、血供、妊娠囊侵入子宫瘢痕的深度、血-hCG水平以及诊疗阅历和配备技术等因素综合考虑，对于生育有要求或年轻患者应尽量保留其生育功能2。目前有药物治疗：单选甲氨蝶呤或联合选用米非司酮及5-氟尿嘧啶；介入治疗中用子宫动脉栓塞术；宫腔镜及腹腔镜治疗；经阴道CSP妊娠病灶切除加子宫修补术；开腹CSP病灶切除术及子宫切除术。 1.4 统计学处理 采纳SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数标准差表示，比较采纳t检验；计数资料以率表示
6、，比较采纳字2检验。P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 诊断结果 29例患者中均有1次剖宫产史；13例有阴道出血，4例有下腹难受，12例无临床症状。 29例患者中22例患者经彩色阴道超声检查诊断，6例患者经宫腔镜检查诊断，1例患者经腹腔镜诊断。 29例患者中5例在入院时被诊断为宫内妊娠，3例行药物流产、2例行人工流产术后，其中3例经彩超、2例经宫腔镜才诊断为CSP；另1例在入院时诊断为妊娠合并子宫肌瘤，经腹腔镜手术时在术中诊断为CSP；2例在外院行人工流产后转入笔者所在医院，1例经阴道彩超诊断，1例经宫腔镜诊断均为CSP；其余21例在首诊入院时即被诊断为CSP。 29例患者中入院
7、时误诊6例，占20.69%，其余23例入院时即被诊断为CSP。 29例患者中24例为妊娠囊突向宫腔的内生型，占82.76%，5例为妊娠囊突向腹腔的外生型。 29例患者中10例有病理诊断帮助确诊为CSP。 2.2 治疗结果 29例治疗方法分为以下几组：宫腔镜检查手术：6例行宫腔镜检查手术，其中5例宫腔镜检查诊断为CSP的同时行清宫术，1例已自服药物流产，并在外院行清宫术。入院后先行甲氨蝶呤50 mg肌注，1次/周，共2周，待血-hCG降至正常行宫腔镜下清宫术，其中1例在清宫术后放置球囊止血，1例在彩超加宫腔镜检查同时行清宫术；腹腔镜手术：1例清宫术后阴道出血1个月，偶有下腹痛再次入院，B超示子宫
8、前壁肌瘤，右附件区包块性质待定，行腹腔镜清除妊娠物、子宫修补及肌瘤剔除，宫体注射MTX 50 mg；另3例经腹腔镜引导下行取胚术均为外生型CSP，其中1例先行药物流产术，入院后经MTX肌注30 mg，待血-hCG降至正常，取胚同时行子宫肌瘤剔除；2例均同时进行了子宫修补；清宫术：10例均为彩超诊断的内生型，在彩超引导下行无痛清宫术，其中1例于术前2 d先行肌注MTX 50 mg抑制胎囊四周血运及生长；经腹切开取胚术：7例行经腹切开取胚术，其中2例同时行子宫肌瘤剔除和子宫修补，1例同时分别盆腔粘连并行子宫瘢痕切除加修补，1例同时行右附件囊肿切除，3例同时行子宫修补；MTX保守治疗：1例胎停育行清
9、宫术中出血多，术后4 d行甲氨蝶呤80 mg肌注，抑制胎囊四周血运及生长，后自行排出；联合麻醉下行人工负压吸引术：1例术前先行甲氨蝶呤85 mg肌注，抑制胎囊四周血运及生长，后在联合麻醉下行人工负压吸引术，宫腔内球囊压迫止血。 2.3 预后与转归 29例患者中无一例子宫切除，其中28例在确诊之后经手术痊愈出院，1例确诊后行甲氨蝶呤80 mg肌注保守治疗，后自行排出，痊愈出院。住院时间为217 d，平均d；11例治疗前血-hCG为344.7445563.00 mIU/ml，治疗后为35.622960.00 mIU/ml； 5例治疗前血-hCG为18685.0081636.00 mIU/ml，术后
10、未检测血-hCG；4例治疗后血-hCG为407.105516.00 mIU/ml，无治疗前血-hCG，其余因资料不全未统计结果。 3 探讨 3.1 发病机制 近年来，由于CSP数量的增加，以及引起子宫裂开、清宫术中大出血导致患者失血性休克、子宫切除等严峻后果，已经引起了临床的广泛重视。而CSP的发病机制尚不明确，但CSP发生必需具备3个条件：胚胎着床位置低，绒毛组织种植在子宫前壁下段，原剖宫产瘢痕部位；剖宫产瘢痕解剖缺陷，使得绒毛组织能够从宫腔进入肌层；伴有胎盘植入。与宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、前置胎盘等类似，CSP发病缘由中胚胎着床位置低的缘由目前没有确定的说明。大多数学者认为瘢痕处存在解剖学
11、缺陷即“创伤学说”，是造成CSP的重要缘由之一。有学者提出两种类型及结局：妊娠囊种植在子宫切口瘢痕处，向宫腔方向生长，有可能是活胎，但增加了胎盘植入和产后出血的风险，并有导致子宫切除的可能；妊娠囊种植在子宫切口瘢痕处，向膀胱或腹腔方向生长，在妊娠早期即可导致子宫裂开或大出血5。 3.2 临床特征与诊断 CSP的临床表现无特异性，部分表现为停经后阴道的不规则出血，常被诊断为宫内妊娠。对于有剖宫产史者应及早解除CSP，本次探讨29例患者中6例误诊为宫内妊娠，其中5例先行药物流产和人工流产术后，复查B超时发觉有宫内残留，或宫腔下段切口处有丰富血流信号，或胎囊样结构，或不均质中强回声包块，3例彩超明确
12、诊断，2例为宫腔镜术中诊断；1例为腹腔镜术中诊断，其余22例患者经阴道彩超诊断为CSP，超声检查可用来确定妊娠囊的位置、大小及活力。因此早期明确诊断及鉴别诊断至为重要，对于B超难以确诊的CSP，可以行宫、腹腔镜控查术时诊断并做好清宫取胚手术打算。 3.3 治疗阅历 CSP一经确诊应马上终止妊娠，但治疗时应依据患者的详细状况选择合适的治疗方案。经阴道CSP妊娠病灶切除手术，操作时间短、出血少、创伤小、术后复原快，对技术和设备要求相对不高。本探讨中22例患者经阴道彩超明确诊断为CSP，且停经小于3个月，其中有12例在彩超引导下行经阴道切除子宫瘢痕妊娠物，仅有2例未完全清除妊娠物，1例行甲氨蝶呤肌注
13、保守治疗，1例行腹腔镜手术，其余10例手术胜利。 宫腔镜技术的发展有利于CSP的诊断与治疗，尤其是在阴道彩超没有明确诊断的状况下，误诊行清宫术或药物流产术后，再运用宫腔镜明确诊断，可同时在宫腔镜引导下行清宫术，大大削减了患者的苦痛和诊疗时间。本探讨29例患者中6例宫腔镜诊断，其中5例内生型行宫腔镜清宫术，占宫腔镜诊断83.33%，6例宫腔镜清宫术均胜利完整地清除病灶组织，无任何并发症，术后5 d血-hCG平均下降93.88%。因此，宫腔镜诊断的同时指导清宫术能彻底去除妊娠组织，避开损伤子宫，是诊治CSP的有效手段，且手术时间短、术中出血少，明显缩短了患者住院的时间6。 腹腔镜是一种具有微创、直
14、观、保守、根治的好方法，疗效准确7。本探讨29例患者中4例经腹腔镜治疗，其中3例为外生型，1例为无痛清宫术。4例患者生命体征平稳，术者技术娴熟，镜下切除瘢痕处妊娠组织，3例同时行子宫修补，1例同时行肌瘤剔除。腹腔镜在明确诊断的同时行妊娠物清除和瘢痕修补，患者子宫复原快，且瘢痕的有效修补从理论上削减以后再次发生CSP的可能8。 对于不具备清宫术条件且不相宜腔镜手术的患者，仍需考虑经腹切开清除CSP病灶。本探讨29例患者中7例经腹切开清除CSP病灶，同时剔除子宫肌瘤或附件囊肿或分别盆腔粘连，并进行子宫修补。 尽管目前对于CSP仍无统一治疗方案，但各种治疗方法的发展均趋向提高疗效、降低创伤、个体化和
15、综合化的治疗1。29例中除1例术后保守治疗外，其余均很胜利，无一例切除子宫。 3.4 发病缘由与预防 CSP发生缘由可能如下：由于剖宫产后引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有楔形缺失；多次宫腔操作如清宫术、肌瘤挖除术、子宫成形术、宫腔镜检查、甚至是自然分娩过程中的手剥离胎盘等造成子宫内膜损伤9。 因此，了解发病缘由对CSP的预防尤为重要。第一，要严格驾驭剖宫产指征，降低剖宫产率；其次，对于任何可能导致子宫瘢痕的妇科手术，均要提高手术质量，防止子宫切口缺陷，避开子宫切口的不良愈合；第三，对于有明确剖宫产史或其他子宫手术或宫腔检查者，尤其是对于有活产史者，应建议实行必要的避孕措施，削减妊娠次数，从而避开子
16、宫瘢痕妊娠的发生。并且要不断地提高CSP的诊断水平，早诊断、早终止妊娠，避开严峻并发症的发生。 参考文献 1余运芬，鲁保玉，蒋艳，等.剖宫产子宫瘢痕部位妊娠误诊1例J.好用妇产科杂志，2022，28：158. 2刘永红，高凌.子宫瘢痕妊娠治疗进展J.现代妇产科进展，2022，21：484-486. 3梁保权，郑艾，李春梅.203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析J.好用妇产科杂志，2022，27：391-393. 4Ash A，Smith A，Maxwell D.Cesarean scar pregnancyJ.BJOG：An International Journal of Obstetrics &
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